孫偉，蔣挺，李曉君

（太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215400）

0 引言

腎結石為泌尿外科常見多發(fā)疾病，臨床主要有腰部疼痛、血尿等癥狀。臨床在對這類患者進行治療的時候，主要治療方法包括輸尿管硬鏡碎石術、體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡鈥激光碎石取石術，經皮腎鏡鈥激光碎石取石術在使用過程中，結石清除率較高。但也會因穿刺操作過程出現(xiàn)不同程度的腎功能損傷以及出血等情況。輸尿管軟鏡，則是近年來較為常用的一種腔內微創(chuàng)治療手術治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將太倉市第一人民醫(yī)院所收治的45例腎結石患者作為研究對象，均來自于2014年8月至2021年5月，所有病人均已經經過B超、CT亦或者是順行靜脈泌尿造影確診，均已排除存在膿尿、發(fā)熱以及有凝血功能異常或嚴重出血征象的患者。將45例患者按照手術方式分成RIRS組（22例）與PCNL組（23例）。PCNL組中男13例、女10例；年齡33～56歲，平均（42.03±3.15）歲；患者結石直徑為11～24 mm，平均（14.29±2.60）mm。RIRS組中男12例、女10例；年齡30～57歲，平均（42.11±3.21）歲；患者結石直徑為11～23 mm，平均（14.31±2.64）mm。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。RIRS組患者在手術過程中使用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療，患者取截石位，在對患者進行麻醉處理之后，經尿道置入導絲，沿導絲置入輸尿管硬鏡進入患側輸尿管內，留置導絲，緩慢退出輸尿管硬鏡，沿著導絲將輸尿管擴張鞘謹慎緩慢輕柔插入到患者輸尿管內，緩慢退出導絲，自鞘中置入輸尿管軟鏡，于輸尿管腔內調整輸尿管軟鏡[1-2]。如軟鏡鞘無法順利置入，則留置6Fr雙J管擴張2周后再進行軟鏡碎石手術治療。輸尿管軟鏡置入腎盂順利后，明確結石部位，置入鈥激光光纖，結合結石大小形態(tài)色澤等因素選擇激光功率及頻率，將結石擊碎至1～2 mm以下，如患者殘余結石較大，則需要使用套石網籃取石，結石清除之后緩慢退出輸尿管軟鏡及鏡鞘，更換輸尿管硬鏡，留置輸尿管內支架，術后一月拔出輸尿管內支架。PCNL組患者手術過程中使用經皮腎鏡鈥激光碎石取石術，患者進行全麻，先取截石位，輸尿管鏡進鏡進入輸尿管管腔內至腎盂，觀察輸尿管及腎盂腎盞情況，退鏡留置F5輸尿管導管，在留置導尿管之后，改俯臥位。于患者第12肋間或者12肋下、肩胛部位下角線向中后盞穿刺，使用16G穿刺針刺入目標盞，退出針芯，滴出小便之后置入導絲，彩超觀察下將導絲置入腎盂，行切口大概為1 cm的切口，輕柔旋轉拔出穿刺針鞘，借助導絲引導，借助筋膜擴張器等器材來將8F逐漸擴大到16、18F，之后再退出筋膜擴張器，置入外鞘創(chuàng)建患者經皮腎通道，于鞘中置入輸尿管鏡鈥激光來擊碎并沖出碎石，留置輸尿管內支架和腎造瘺管，術后3-5天先行拔除腎造瘺管，術后1個月膀胱鏡下拔除輸尿管內支架。

1.3 療效判定。對比兩組患者結石清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術相關各項指標。

1.4 統(tǒng)計學分析。應用SPSS l5.0軟件分析，計量數(shù)據采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據對比采取χ2校驗，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），差異具有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率對比。兩組患者結石清除率對比PCNL組結石清除率優(yōu)于RIRS組，組間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳情見表1。

表1 兩組數(shù)據對比[n（%）]

2.2 兩組患者手術各項指標對比。兩組患者手術時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術中出血量以及出院時間對比，RIRS組各項數(shù)據結果優(yōu)于PCNL組患者，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表2。

表2 兩組患者手術各項指標對比（±s）

表2 兩組患者手術各項指標對比（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL） 出院時間（d）PCNL組 23 61.39±5.25 75.48±2.55 7.66±1.15 RIRS組 22 59.58±6.81 10.48±1.03 3.49±0.99 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比。RIRS組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，PCNL組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，兩組數(shù)據對比PCNL組發(fā)生率稍高于RIRS組患者，組間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳情見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

腎結石作為常見的泌尿系統(tǒng)結石，臨床上治療腎結石的方法有體外沖擊波碎石治療、輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療及經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療等。經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石因其碎石取石效率高、損傷相對及可多次手術等優(yōu)點，為大多數(shù)較大腎結石患者的首選，根據2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》意見，所有需手術干預的腎結石，包括≥2.0 cm的腎盂結石、有癥狀的各腎盞或憩室結石、ESWL及軟鏡治療失敗的腎結石等均可行經皮腎鏡碎石治療，但是，PCNL在穿刺建立操作通道及碎石、取石的過程中可能存在出血、胸腹膜損傷、相鄰腹腔臟器如脾臟、肝臟、腸管損傷等并發(fā)癥可能，而且俯臥位的手術時間過長有導致因為胸腹部受壓，影響呼吸活動和血液循環(huán)，使手術無法順利進行，尤其對于肥胖的患者和呼吸功能不佳的患者，而且還會嚴重影響術中的麻醉監(jiān)測，如術中出現(xiàn)心腦血管急癥以及缺血缺氧時，會阻礙醫(yī)生采取及時有效地臨床搶救措施[1]。輸尿管軟鏡技術是近年來迅速發(fā)展起來的腔內結石技術，它一定程度克服了經皮腎鏡鈥激光碎石技術的不足，其通過利用人體泌尿系統(tǒng)自然通道，具有創(chuàng)傷小、安全、恢復快、可重復的優(yōu)點，在直徑＜2.0 cm的腎結石治療方面具有良好的碎石效果及較高清石率，并具有舒適度好及并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。但對于腎下盞漏斗部與腎盂輸尿管夾角較小者可能因無法探及結石致清石率下降[3]。

本研究顯示，輸尿管軟鏡對于直徑＜2.0 cm腎結石在碎石效果、清石率及手術時間方面，與經皮腎鏡組無明顯差異，但在術中出血及平均住院天數(shù)上優(yōu)于經皮腎鏡組。對于直徑≥2.0 cm的腎結石，尤其對于巨大鹿角形結石或鑄型結石，經皮腎鏡具有更高的清石率[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑≥2.0 cm的腎結石，經皮腎鏡具有更高的清石率以及更短的手術時間，與報道相符。另外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，對于腎積水較多的＜2 cm結石，應慎重選擇輸尿管軟鏡手術，因其結石漂移可能致手術時間長，腎盂壓力高使細菌易進入血液循環(huán)進而導致術后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療＜2.0 cm腎結石具有安全無創(chuàng)，術后恢復快等優(yōu)勢，經皮腎鏡治療≥2.0 cm腎結石具有取石徹底、手術時間短等優(yōu)勢，尤其對于巨大鹿角形結石或鑄型結石，仍是目前主要的治療手段，如何選擇腎結石治療方案，應綜合考慮患者腎結石大小、身體情況、腎積水病情及術者操作熟練度等因素。