張洪亮

（中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院 外科，山西 太原 030053）

0 引言

臨床上將膀胱癌分成非肌層浸潤性和肌層浸潤性兩種類型，非肌層浸潤性膀胱癌患者占膀胱癌患者總?cè)藬?shù)的75%左右，而肌層浸潤性膀胱癌占25%左右[1-2]。本文研究肌層浸潤膀胱癌患者采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)、全身化療、膀胱內(nèi)灌注聯(lián)合方案進(jìn)行治療的臨床效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2017年9月至2019年9月在我院接受治療的82例肌層浸潤膀胱癌患者，根據(jù)治療方案的差別將其分成對照組和治療組，單純接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)治療的41例患者為對照組，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)、全身化療、膀胱內(nèi)灌注聯(lián)合方案治療的41例患者為治療組。對照組中男34例，女7例；病史1～17個月，平均（5.6±0.9）個月；患者年齡42～79歲，平均（60.3±4.8）歲；治療組中男性36例，女性5例；病史1～18個月，平均（5.3±0.8）個月；患者年齡40～74歲，平均（60.6±4.4）歲。數(shù)據(jù)組間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較分析。

1.2 方法。對照組：單純接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)治療。治療組：采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)、全身化療、膀胱內(nèi)灌注聯(lián)合方案治療。

1.2.1 化療：在確定局麻取得理想效果之后，實施右股動脈Seldinger穿刺并置管，置管要保證得到大大雙側(cè)的髂內(nèi)動脈，在腫瘤病灶對側(cè)的骼內(nèi)動脈給予1/3量的化療藥物，患側(cè)超選擇性骼內(nèi)動脈插管到膀胱動脈給予剩余劑量的藥物，該側(cè)膀胱動脈的遠(yuǎn)端位置，以明膠海綿顆粒實施非永久性栓塞處理，注入吉西他濱、順鉑的劑量標(biāo)準(zhǔn)分別為1000 mg/m2和30 mg/m2。化療結(jié)束后3 d，常規(guī)給予3000 mL的液體，對血常規(guī)、肝、腎功能進(jìn)行監(jiān)測。兩次化療的間隔時間控制在4個星期左右，連續(xù)進(jìn)行4次。

1.2.2 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)：首先幫助患者取截石位，在確定麻醉取得成功之后可以實施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)。采用等離子電切技術(shù)將腫瘤病灶切除，深度要保證能夠達(dá)到膀胱肌層，部分患者的深度甚至要達(dá)到膀胱的全層，并對腫瘤病灶周圍2 cm范圍內(nèi)的膀胱黏膜實施氣化切除，將切除范圍內(nèi)的黏膜送檢。少部分患者以經(jīng)尿道鈥激光對腫瘤進(jìn)行切除，切除深度要達(dá)到肌層或全層水平，并取黏膜送檢。

1.2.3 膀胱灌注：手術(shù)切除深度達(dá)到全層的患者術(shù)后一個星期開始接受膀胱灌注治療，將30 mg的吡柔比星溶于40 mL濃度水平為5%的葡萄糖注射液，實施膀胱灌注化療，30 min后可以令患者排尿。以后每個星期實施一次灌注化療，連續(xù)8個星期后，改為每月進(jìn)行一次灌注，持續(xù)治療一年。

1.3 觀察指標(biāo)。①治療前后尿液腫瘤標(biāo)志物、免疫因子、生活質(zhì)量評分水平；②手術(shù)治療效果；③術(shù)后并發(fā)癥情況；④術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛消失時間、術(shù)后住院總時間。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)。治療效果：顯效：膀胱癌癥狀消失或減輕，術(shù)后檢查顯示病灶完全去除，尿液腫瘤標(biāo)志物和免疫因子水平恢復(fù)正常；有效：膀胱癌癥狀減輕，術(shù)后檢查顯示病灶去除程度在50%以上，尿液腫瘤標(biāo)志物和免疫因子水平的改善幅度達(dá)到甚至超過50%；無效：膀胱癌癥狀沒有減輕，術(shù)后檢查顯示病灶去除程度沒有達(dá)到50%，尿液腫瘤標(biāo)志物和免疫因子水平的改善幅度沒有達(dá)到50%，或病情進(jìn)一步惡化，或發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。生活質(zhì)量：采用SF-36量表進(jìn)行評價，共包括8個方面的36個問題，滿分為100分，分?jǐn)?shù)高說明生活質(zhì)量高[4]。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法。以SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)和計量資料進(jìn)行χ2和t檢驗，以[n（%）]和（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 治療前后尿液腫瘤標(biāo)志物、免疫因子、生活質(zhì)量評分水平。兩組手術(shù)后CD3+、CD4+、尿液膀胱癌特異性核基質(zhì)蛋白-1、胰島素樣生長因子-1、細(xì)胞角質(zhì)蛋白 19片段抗原 21-1、血管內(nèi)皮生長因子水平均低于手術(shù)前，CD8+、SF-36量表水平均高于手術(shù)前，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較P＜0.05。手術(shù)前組間數(shù)據(jù)比較P＞0.05，手術(shù)后組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05，見表1、表2。

表1 手術(shù)前后機(jī)體免疫功能指標(biāo)（±s）

表1 手術(shù)前后機(jī)體免疫功能指標(biāo)（±s）

注：t、P兩組治療后組間比較，t2、P2治療組治療前后組內(nèi)比較，t1、P1對照組治療前后組內(nèi)比較。

組別 時間 CD8+ CD4+ CD3+對照組 治療前 28.26±2.75 35.03±2.46 56.32±3.86治療后 32.50±3.16 31.68±1.61 49.16±2.25 t1 - 4.206 4.219 8.975 P1 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療組 治療前 29.07±2.81 36.09±2.54 56.08±3.70治療后 38.23±2.49 26.61±1.70 42.83±1.51 t2 - 7.758 11.962 16.882 P2 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t - 7.116 6.539 8.250 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 治療前后尿液腫瘤標(biāo)志物和生活質(zhì)量評分（±s）

表2 治療前后尿液腫瘤標(biāo)志物和生活質(zhì)量評分（±s）

注：t、P兩組治療后組間比較，t2、P2治療組治療前后組內(nèi)比較，t1、P1對照組治療前后組內(nèi)比較。

組別 時間 SF-36（分） 尿液膀胱癌特異性核基質(zhì)蛋白-1(ng/mL)胰島素樣生長因子-1(pg/mL)細(xì)胞角質(zhì)蛋白 19 片段抗原21-1(μg/L)血管內(nèi)皮生長因子(ng/L)對照組 治療前 54.72±6.94 7.81±1.30 69.42±10.43 19.58±2.36 427.05±82.49治療后 82.95±8.71 5.83±1.04 39.07±5.35 9.20±0.84 322.18±51.34 t1 32.627 3.240 30.352 11.973 36.385 P1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療組 治療前 55.29±7.64 7.58±1.35 67.39±14.32 19.46±2.74 425.27±70.51治療后 90.37±7.20 4.68±1.05 31.89±4.25 6.14±0.97 274.29±46.08 t2 37.859 4.162 34.596 14.256 39.784 P2 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 16.520 2.997 10.724 4.572 32.087 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)效果。治療組總有效率高于對照組，組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05，見表3。

表3 總有效率數(shù)據(jù)[n(%)]

2.3 并發(fā)癥。兩組分別有2例和9例并發(fā)癥，發(fā)生率4.9%和22.0%，且治療組較低，組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05。

2.4 術(shù)后下床活動、疼痛消失、住院總時間。治療組短于對照組，組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05，見表4。

表4 術(shù)后下床活動、疼痛消失、住院總時間（±s）

表4 術(shù)后下床活動、疼痛消失、住院總時間（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后下床 疼痛消失 住院總時間對照組 41 5.29±1.10 7.09±0.75 17.39±3.50治療組 41 2.76±0.86 3.30±0.38 12.16±2.58 t - 4.251 5.127 6.513 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肌層浸潤性膀胱癌患者病情的主要特點在于進(jìn)展速度較快，預(yù)后往往不是十分理想，根治性膀胱切除術(shù)是該病的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但該病患者的年齡普遍較高，甚至還有一部分患者會合并存在程度嚴(yán)重的心臟、肺部、腦血管等基礎(chǔ)性疾病，身體狀況往往不能夠耐受手術(shù)治療，且該項手術(shù)所造成的創(chuàng)傷性較重，術(shù)后需要進(jìn)行尿路改道，對術(shù)后生活質(zhì)量造成極大地不利影響，部分患者在心理上很難接受這一現(xiàn)實，使該手術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣受到了一定的限制[5]。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)屬于臨床對膀胱癌進(jìn)行治療的一種常用方案，可對病灶實施徹底清除，并在此基礎(chǔ)上，最大程度保存膀胱器官，使其生理功能得以保留，使手術(shù)及臟器切除對患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷程度減輕，然而由于膀胱癌病變通常具有多中心性及多發(fā)性的基本特點，使術(shù)后病情再次復(fù)發(fā)的可能性加大[6]。故適當(dāng)?shù)幕熓鞘直匾?，可以使病情治療后?fù)發(fā)的可能性降低，使生存率水平提高。膀胱灌注化療具體指的是借助導(dǎo)管技術(shù)將藥物直接灌注到患者的膀胱、輸尿管、尿道的位置，使化療藥物對脫落或殘存的病灶及病灶附近黏膜內(nèi)微小原位癌產(chǎn)生直接作用，提高細(xì)胞殺滅能力[7-8]。且藥物的濃度水平相對較大，可對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生高效的殺滅作用，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，此外膀胱黏膜組織的吸收能力相對較差，會使化療藥物進(jìn)入血液的難度極大，減少毒副反應(yīng)。

綜上所述，肌層浸潤膀胱癌患者采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)、全身化療、膀胱內(nèi)灌注聯(lián)合方案進(jìn)行治療，可以大幅度改善尿液腫瘤標(biāo)志物、免疫因子、生活質(zhì)量評分水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛消失時間、術(shù)后住院總時間，使治療總有效率提高。