鄭剛

（荊州市第三人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

0 引言

牙源性角化囊腫（Odontogenic Keratocyst，OKC）是口腔頜面部常見(jiàn)的牙源性頜骨囊腫之一，其組織來(lái)源為Serres上皮剩余或牙板上皮剩余[1]。牙源性角化囊腫好發(fā)于青壯年，下頜骨為好發(fā)部位，呈單囊或多囊性病變，囊腔內(nèi)常含有大量干酪樣角化物，X線片通常表現(xiàn)為頜骨單房或多房性密度減低影，囊腔邊緣為扇形切記。與一般囊腫不同，牙源性角化囊腫通常沿下頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，因此頜骨膨隆較其他囊腫較少，但也有患者會(huì)有明顯的頜骨膨隆[2]。牙源性角化囊腫因其具有明顯的術(shù)后復(fù)發(fā)傾向，曾被認(rèn)為是頜骨內(nèi)良性腫瘤，稱為“牙源性角化囊性瘤”。因其命名具有較大的爭(zhēng)議，2017年WHO（世界衛(wèi)生組織）將其重新命名為牙源性角化囊腫[3-4]。這也提示牙源性角化囊腫可能不需要下頜骨切除等較為激進(jìn)的手術(shù)方式。目前研究認(rèn)為牙源性角化囊腫易于復(fù)發(fā)的主要因素包括：囊壁殘留、子囊殘留、囊壁與周?chē)浗M織黏連等。因此，目前報(bào)道牙源性角化囊腫的復(fù)發(fā)率為5%～65%，這也為牙源性角化囊腫的治療提出了新的挑戰(zhàn)[5]。目前對(duì)于較小范圍的牙源性角化囊腫通常采用囊腫刮治的手術(shù)方法，較大范圍的牙源性角化囊腫往往采取開(kāi)窗減壓的手術(shù)方式，無(wú)論是囊腫刮治還是開(kāi)窗減壓術(shù)，術(shù)后均會(huì)有較高的復(fù)發(fā)率[6-7]。本研究主要對(duì)比牙源性角化囊腫不同術(shù)式的治療效果，以期望能夠獲得更佳的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究收集荊州市第三人民醫(yī)院口腔科2011～2019年住院治療的患者，共45例。所有病例包括男22例，女23例，年齡19～65年，平均（36.53±1.84）歲。其中，對(duì)照組共21例，其中男9例，女12例，年齡27～65年，平均（38.43±3.02）歲，囊腔平均大?。?453±40.83）mm2；觀察組共24例，其中男13例，女11例，年齡19～63歲，平均（34.88±2.24）歲，囊腔平均大小（1510±44.73）mm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病部位為下頜骨；②術(shù)前根據(jù)影像學(xué)評(píng)估為牙源性角化囊腫，且術(shù)后經(jīng)病理醫(yī)生診斷為牙源性角化囊腫；③曲面斷層片或錐形束CT（CBCT）顯示囊腔范圍最大直徑超過(guò)（大于或等于）4 cm；④年齡≥18周歲，且≤65周歲；⑤患者術(shù)后18個(gè)月具有隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病部位為上頜骨；②病理診斷非牙源性角化囊腫的頜骨囊性病變；③囊腔最大徑＜4 cm；④年齡＜18周歲或＞65周歲；⑤患者術(shù)后未定期隨訪或其他資料缺失，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組臨床參數(shù)（±s）

表1 對(duì)照組和觀察組臨床參數(shù)（±s）

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1.2 治療方法。兩組患者在排除全麻禁忌證后，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，均于全麻下行手術(shù)治療。對(duì)照組患者采取直接開(kāi)窗減壓的手術(shù)方法。觀察組患者采取囊腫刮治后行開(kāi)窗減壓的方法?；颊咝g(shù)后均抗炎治療3 d，無(wú)明顯并發(fā)癥后出院。

1.3 觀察指標(biāo)。患者定期進(jìn)行隨訪，術(shù)后18個(gè)月行CBCT或曲面斷層片檢查病變處骨質(zhì)的恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)情況。囊腔縮小比例＞50%定義為有效，囊腔縮小比例≤50%定義為效果較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本文統(tǒng)計(jì)采用GraphPad Prism 8和Excel軟件。兩組間比較（年齡、性別、初始囊腔大?。┎捎梅桥鋵?duì)t檢驗(yàn)。囊腔縮小百分比及復(fù)發(fā)率采用EXCEL計(jì)算。

2 結(jié)果

我們首先分析了兩組患者的臨床基本資料，對(duì)照組和觀察組的性別（P=0.449）、年齡（P=0.34），囊腔大?。≒=0.51）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者18個(gè)月復(fù)查時(shí)，曲面斷層片或CBCT顯示對(duì)照組患者平均囊腔大小為（519.9±60.65）mm2，觀察組平均囊腔大小為（401.3±52.96）mm2。對(duì)照組術(shù)后囊腔縮小的百分比為64.13%，觀察組術(shù)后囊腔縮小的百分比為72.51%，術(shù)后囊腔縮小百分比觀察組高出對(duì)照組8.38%。對(duì)照組有效例數(shù)為14例，對(duì)照組效果較差例數(shù)為7例，手術(shù)有效率為66.7%；觀察組有效例數(shù)為19例，觀察組效果較差例數(shù)為5例，手術(shù)有效率為79.1%，觀察組手術(shù)有效率高處對(duì)照組12.3%，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組18個(gè)月復(fù)查囊腔大小

對(duì)照組未復(fù)發(fā)的病例數(shù)為16例，復(fù)發(fā)病例5例；觀察組未復(fù)發(fā)的病例數(shù)為20例，復(fù)發(fā)病例4例。對(duì)照組的復(fù)發(fā)率為23.8%，觀察組的復(fù)發(fā)率為16.7%，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組7.1%，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和觀察組18個(gè)月復(fù)查復(fù)發(fā)情況（n，%）

3 討論

牙源性角化囊腫是口腔頜面部最常見(jiàn)的牙源性囊性病變之一。目前文獻(xiàn)報(bào)道60%～80%的牙源性角化囊腫發(fā)生于下頜骨，且好發(fā)于磨牙區(qū)及下頜升支的部位。與其他牙源性頜骨囊腫不同，牙源性角化囊腫術(shù)后具有復(fù)發(fā)的傾向[8]。牙源性角化囊腫往往沿下頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，可能導(dǎo)致牙齒的移位及頜骨的膨隆。牙源性角化囊腫通常不會(huì)有下唇麻木的癥狀。因此，患者往往因下頜骨膨隆前往醫(yī)院就診。由于沒(méi)有明顯的癥狀，部分患者可能于拍攝X線片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可能會(huì)合并囊腔的感染，出現(xiàn)流膿、疼痛等癥狀，因而就診[9]。

牙源性角化囊腫的治療可以分為保守性治療和根治性治療。保守性治療主要包括囊腫刮治術(shù)以及囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)，再輔以囊腫外周骨切除、冷凍療法以及卡洛氏液等[10]。而根治性治療主要包括病變區(qū)域下頜骨部分切除。這種方法是較為激進(jìn)的手術(shù)方法，往往術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。但是這種方式存在的手術(shù)創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等諸多缺點(diǎn)。即使患者在接受手術(shù)后選擇同期血管化腓骨或髂骨的修復(fù)，同樣會(huì)存在面型及咬合功能的問(wèn)題[11]。對(duì)于較小范圍的牙源性角化囊腫，通常采取囊腫刮治術(shù)。對(duì)于較大范圍的牙源性角化囊腫通常還是選用開(kāi)窗減壓術(shù)的方法[12]。

通常情況下的囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)，在取少量囊壁組織明確病理診斷的情況下，填塞碘仿紗條。術(shù)后隨訪過(guò)程中，定期進(jìn)行囊腔的沖洗及更換碘仿紗條。這種手術(shù)方式能夠解除囊腔的壓力，促進(jìn)下頜骨的成骨，從而減小囊腔的體積。在本研究中，我們?cè)趥鹘y(tǒng)囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，增加術(shù)中對(duì)囊壁的刮除。本研究發(fā)現(xiàn)囊腫刮治后開(kāi)窗減壓術(shù)能夠明顯縮小囊腔的大小，提高手術(shù)的有效率，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，本研究結(jié)果證明，對(duì)于范圍較大的下頜骨牙源性角化囊腫，經(jīng)囊腫刮治后開(kāi)窗減壓的方法能夠顯著增加患者術(shù)后下頜骨恢復(fù)的情況，降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。