袁 景 馬菲妍

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 1 血液科 2 眼科，河北省石家莊市 050000； 3 深圳市新產業(yè)眼科新技術有限公司

脈絡膜色素痣是指發(fā)生于脈絡膜的黑色素細胞的良性病變，患者一般無癥狀，且無須特殊治療，但少數(shù)患者(約占1%)由于繼發(fā)性視網(wǎng)膜下液(SRF)或脈絡膜新生血管(CNV)，需給予玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子促進視網(wǎng)膜下液吸收及新生血管消退。由于脈絡膜色素痣位于視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)下，較易被RPE層色素所遮蓋，其顏色與周圍組織反差較小，故在眼底檢查時容易被忽略。部分脈絡膜色素痣有惡變的可能性，脈絡膜痣厚度>2.0mm時，惡變可能性顯著增加。故臨床上早期發(fā)現(xiàn)可能損害視力的體征具有重要意義，尤其應該在早期監(jiān)測是否存在惡變可能及相應行為。本文現(xiàn)就脈絡膜色素痣的多光譜眼底成像早期及活動期特點進行分析，并對比其他影像學檢查，為脈絡膜黑色素細胞瘤的早期診斷提供依據(jù)，并結合脈絡膜黑色素細胞瘤的流行病學特點、臨床表現(xiàn)及不同影像學表現(xiàn)、多光譜在色素之中的特征表現(xiàn)進行分析。

1 病例資料

患者女性，57歲，主因外院診斷為“脈絡膜瘤”就診于我院?；颊邿o明顯視力下降、眼痛等異常。既往體健，家族成員無視力異常。

眼科查體：裸眼視力(UCVA)：右眼 0.8，左眼 1.2；眼壓： 右眼 17.7mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼 20.7mmHg。右眼輔助檢查：眼底廣角照相可見右眼無明顯異常(圖1a)，左眼顳上方可見青灰色病灶，其大小約3PD，其上可見散在類玻璃膜疣樣改變(圖1b)。左眼自發(fā)熒光可見瘤體中央呈低自發(fā)熒光，而周邊呈輕度高自發(fā)熒光(圖1c)。紅外掃描可見左眼顳上方病灶呈高反射信號，OCT可見黃斑區(qū)中心凹形態(tài)正常(圖1d、e)。雙眼前節(jié)未見明顯異常，右眼眼底視盤界清色可，眼底血管走形未見異常，黃斑中心凹反射欠清晰。左眼視盤界清色可，顳上方可見青灰色病灶，較扁平，未見明顯視網(wǎng)膜下液，黃斑中心凹反射欠清晰(圖2，RGB圖)。左眼多光譜眼底檢查可見短波長550nm未見明顯異常，680nm隱約可見圓形1PD大小低反射病灶，810nm清晰可見上、下方血管弓多個散在低反射病灶；左眼550nm可見顳上方環(huán)狀高反射病灶，680nm時高反射信號強度增加、且部分呈現(xiàn)橢圓狀，高反射信號下呈低反射信號，其大小約2PD，810nm可圓形低反射信號顯著(圖2)。

圖1 患者雙眼眼底圖及多模式檢查圖像

圖2 多光譜眼底成像

2 討論

脈絡膜色素痣(Choroidal Nevus)是一種有(黑色素)或無(無色素性)色素沉著的扁平或輕度隆起的病變，屬于良性黑素細胞腫瘤，常在眼科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，其病變邊界清楚且伴有色素沉著。色素痣在40歲以上白種人中患病率約為5%，我國人群中患病率偏低，約1.5%[1]。脈絡膜痣與年齡、雌激素水平和BMI高于正常值有關[2]。色素痣的平均直徑約為1.25mm，其惡變的風險較??；而巨大色素痣(即基底直徑10mm及以上)惡變的風險較大。故臨床中準確診斷并精準評估色素痣的大小、范圍及進展具有重要作用。

評估脈絡膜痣的影像方法包括眼底照相、熒光素血管造影(Fluorescein angiography)、超聲(Ultrasonography，US)、眼底自發(fā)熒光(Autofluorescence，F(xiàn)AF)和光學相干斷層掃描(OCT)[3]。傳統(tǒng)的眼底照相對于較小的脈絡膜色素痣敏感性較差，主要是由于色素上皮的遮擋、色素痣與周邊組織的反差較小所致，故易導致漏診[4]。超聲檢查是測量腫瘤厚度的常用方法，但大多數(shù)脈絡膜痣是扁平的，很難用超聲檢測。超聲檢查對于記錄腫瘤基線厚度很重要，并且有助于監(jiān)測腫瘤的生長活動及縱向厚度變化。與脈絡膜黑色素瘤在超聲檢查上具有低到中等的內反射率，而色素痣的內反射率較高。熒光素血管造影主要用于觀察視網(wǎng)膜下積液及RPE滲漏情況，或判斷是否并發(fā)脈絡膜新生血管膜(CNVM)，在部分病例中，熒光素血管造影對于脈絡膜痣和小脈絡膜黑色素瘤的鑒別中提供一定價值，色素痣一般表現(xiàn)為低熒光，而脈絡膜黑色素瘤則可提示滋養(yǎng)血管的存在，或RPE針尖樣滲漏。光學相干斷層掃描(EDI-OCT)對于脈絡膜色素痣的診斷敏感性較高，Shah等人[5]報道了脈絡膜痣的EDI-OCT特征，包括脈絡膜毛細血管變薄(94%)、部分(59%)或完全(35%)脈絡膜陰影深入痣、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮(43%)、感光細胞損傷(43%)以及橢圓體帶不連續(xù)(37%)等[6]。

多光譜成像技術(Multispectral imaging)利用多個單色LED光源分別投射入眼底不同層次的視網(wǎng)膜及脈絡膜組織，采集因各組織吸收及反射光譜的差異而形成的系列光譜圖像，可以對各層視網(wǎng)膜和脈絡膜直接成像，以冠狀面圖像的方式呈現(xiàn)。相對于傳統(tǒng)的眼底成像方式如眼底照相機、共焦激光掃描檢眼鏡等，多光譜成像具有超寬的光譜范圍(550～850nm)，同時對疾病發(fā)生、發(fā)展具有重要提示作用的疾病代謝物質，可特征性的選擇器敏感光譜進行觀察和隨訪，因此能靈敏地發(fā)現(xiàn)疾病異常[7]。

本病例中筆者發(fā)現(xiàn)，相對于眼底檢查或傳統(tǒng)眼底照相，多光譜呈現(xiàn)出特征性的短波長(550～600nm)無色素或淺灰色色素堆積，中段波長(620～680nm)色素堆積明顯，并表現(xiàn)為深灰色低反射信號，而長波長(780～850nm)其反射較穩(wěn)定的表現(xiàn)為近黑色低反射，提示病變深達脈絡膜、且其對長波長亦存在一定的吸收。故可利用此光譜變化規(guī)律診斷色素痣，即隨著光譜的波長增加，低反射信號逐漸增強是脈絡膜色素痣的典型表現(xiàn)，也是區(qū)分于其他脈絡膜腫瘤的光譜特征。本例患者右眼在眼底照相中未表現(xiàn)出異常，而多光譜在中長波長中提示符合上述規(guī)律的病灶，提示右眼亦存在微小、散在的色素痣。在多光譜中，色素痣邊界清晰，與正常組織對比明確，故通過量化測量其面積變化，可體現(xiàn)出色素痣的面積變化，為監(jiān)測色素痣的活動性提供依據(jù)。