盧 婷 馬青華 黃馨月 薛朝楊 張 利 李顯麗

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川省成都市 610000

缺血性腦卒中是常見腦血管疾病，復(fù)發(fā)率可高達(dá)17%，有效的二級預(yù)防(優(yōu)化藥物治療、改善生活方式)是減少復(fù)發(fā)和病死的重要舉措[1]。該病多數(shù)患者伴隨基礎(chǔ)疾病，需要終身服藥，但受到二級預(yù)防認(rèn)知水平低、長期治療產(chǎn)生不良心理反應(yīng)而逐漸失去治療信心等影響，患者服藥依從性較差，導(dǎo)致二級預(yù)防效果不甚理想[2]。個(gè)體化健康教育旨在根據(jù)個(gè)體情況，通過行為干預(yù)、信息傳播等幫助患者掌握相關(guān)知識，促使其遵循健康行為、改善生活方式，達(dá)到疾病防治目的。目前研究表明，該干預(yù)可提高臨床患者治療依從性[3]。本研究探討基于高危因素篩查的個(gè)體化健康教育對缺血性腦卒中患者二級預(yù)防依從性的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年7月1日—12月31日四川地區(qū)某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中出院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)；(2)年齡>18歲；(3)發(fā)病至入院時(shí)間<14d；(4)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦；(2)由于病休、事休、出差等無法保證配合并完成調(diào)查者；(3)由于言語障礙、嚴(yán)重癡呆或昏迷等原因無法交流者；(4)合并惡性腫瘤、全身多器官衰竭等其他系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法：方便抽樣法選取四川地區(qū)某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中出院患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終入選236例缺血性腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對照組，各118例。

1.2.2 調(diào)查方法：采用問卷調(diào)查法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：(1)基本情況(性別、年齡、文化程度、出院時(shí)mRS評分、基礎(chǔ)疾病、是否吸煙飲酒)。(2)二級預(yù)防相關(guān)知識調(diào)查表(合理用藥知識、自我保健知識、控制基礎(chǔ)疾病、癥狀自我辨識、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素、定期復(fù)查重要性)。(3)遵醫(yī)行為調(diào)查表(遵醫(yī)囑用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、合理飲食、戒煙忌酒、規(guī)律作息、保持良好心態(tài)、定期復(fù)查)。

1.2.3 干預(yù)方法：對照組實(shí)施常規(guī)健康教育：出院后1個(gè)月通過電話隨訪進(jìn)行健康教育，包括遵醫(yī)囑用藥、生活方式管理(低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等)、康復(fù)指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施基于高危因素篩查的個(gè)體化健康教育：由我科卒中健康管理師篩查實(shí)驗(yàn)組出院患者高危因素，包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、大量飲酒、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、心房纖顫等心臟疾病、外周動(dòng)脈疾病、偏頭痛等，隨訪護(hù)士結(jié)合個(gè)體情況制定個(gè)體化健康教育方案，分別在出院后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行有針對性的、個(gè)體化的用藥指導(dǎo)和生活方式干預(yù)等健康教育。干預(yù)內(nèi)容：(1)個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)。結(jié)合患者文化程度、理解能力等，采用患者易于接受的溝通方式及語言形式講解缺血性腦卒中病因、治療效果及二級預(yù)防知識如控制血壓血糖血脂、自我保健知識(規(guī)律作息等)、癥狀辨識、定期復(fù)查重要性等。(2)個(gè)體化飲食教育。糾正患者以往飲食誤區(qū)，在遵循低鹽低脂飲食(每日食鹽量<6g、膳食脂肪<30g)原則基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)量、年齡、飲食喜好等制定個(gè)體化飲食方案，禁食腌制食品(皮蛋、咸菜等)、高糖分、油炸及燒烤食物，戒煙忌酒。(3)個(gè)體化用藥指導(dǎo)。嚴(yán)格掌握每位患者二級預(yù)防所服用藥物的用法、劑量、療程情況，指導(dǎo)患者正確識別藥物常見不良反應(yīng)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)聯(lián)系，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整用藥方案。(4)個(gè)體化心理健康教育。了解患者性格特征、心理狀態(tài)、家庭狀況等，使用恰當(dāng)語言對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。如針對年齡大者，教育內(nèi)容應(yīng)精簡、突出重點(diǎn)，語言以通俗易懂為宜；針對高文化程度者，可適當(dāng)應(yīng)用專業(yè)名詞；針對擔(dān)心預(yù)后者，可介紹成功病例，增強(qiáng)其信心。指導(dǎo)患者通過音樂、閱讀、聊天、家務(wù)勞動(dòng)等方式放松身心，進(jìn)行及時(shí)的自我心理調(diào)節(jié)。(5)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)教育。根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)愛好，身體狀況、耐受程度等推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉方案。如減少久坐，進(jìn)行慢跑、散步、瑜伽、打太極拳等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以最大心率(220-年齡)的70%～85%為宜，3～5次/周，30～40min/次。

1.2.4 評價(jià)方法：出院前、出院12個(gè)月，采用二級預(yù)防相關(guān)知識調(diào)查表評價(jià)患者二級預(yù)防認(rèn)知水平(≥80%回答正確為知曉)；采用遵醫(yī)行為調(diào)查表評價(jià)患者二級預(yù)防依從性，共36條目，行5級計(jì)分，1～5分代表“完全做不到”、“很少能做到”、“有時(shí)能做到”、“經(jīng)常能做到”、“完全做到”，各部分評分以平均分>3分為依從。并統(tǒng)計(jì)出院12個(gè)月內(nèi)兩組患者卒中復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.1構(gòu)建數(shù)據(jù)庫；以SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 實(shí)驗(yàn)組與對照組性別、年齡、文化程度、出院時(shí)改良Rankin評分(modified Rankin Scale，mRS)、基礎(chǔ)疾病、吸煙、飲酒等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較[ n(%)]

2.2 兩組二級預(yù)防知識知曉率比較 出院前，兩組二級預(yù)防相關(guān)知識知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者對合理用藥知識、自我保健知識、控制基礎(chǔ)疾病、癥狀自我辨識、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素、定期復(fù)查重要性等二級預(yù)防相關(guān)知識的知曉率高于自身出院前及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組二級預(yù)防相關(guān)知識知曉率比較[ n(%)]

2.3 兩組遵醫(yī)行為比較 出院前，兩組遵醫(yī)行為率比較無差異(P>0.05)。出院后12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)遵醫(yī)行為率高于自身出院前及對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為比較[ n(%)]

2.4 兩組卒中復(fù)發(fā)率比較 實(shí)驗(yàn)組患者的卒中復(fù)發(fā)率為5.08%(6/118)，低于對照組的13.56%(16/118)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.013，P=0.025<0.05)。

3 討論

患者不依從是目前醫(yī)學(xué)面臨的重要問題，如何改善患者遵醫(yī)行為、提高依從性、促進(jìn)疾病康復(fù)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，是護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵。目前研究證實(shí)，患者堅(jiān)持二級預(yù)防有助于改善缺血性腦卒中預(yù)后[5]。但二級預(yù)防依從性往往受到患者文化程度、二級預(yù)防認(rèn)知水平、不良心理狀態(tài)等影響，對疾病治療與康復(fù)不利。藥物依從性評價(jià)—縱向登記觀察性隊(duì)列研究表明，缺血性腦卒中出院1年時(shí)依從率為65.6%[6]。另有資料顯示，隨出院時(shí)間延長，缺血性腦卒中患者二級預(yù)防總體依從性逐漸降低[7-8]。因此，長期隨訪干預(yù)至關(guān)重要。

健康教育對患者依從性的影響顯著，不受文化程度影響，但不同方式對依從性的影響存在差異[9]。本研究顯示，個(gè)體化健康教育干預(yù)后，患者出院后12個(gè)月對合理用藥知識、自我保健知識、控制基礎(chǔ)疾病、癥狀自我辨識、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素、定期復(fù)查重要性的知曉率高于對照組。說明個(gè)體化健康教育可提高患者對二級預(yù)防的認(rèn)知水平。究其原因?yàn)椋弘S訪護(hù)士實(shí)施健康教育時(shí)知曉患者的高危因素，采取有針對性地個(gè)體化健康教育，并根據(jù)患者個(gè)體情況采用合適的語言表達(dá)、溝通方式等進(jìn)行知識宣教，使得患者易于理解、接受；且該干預(yù)有較長隨訪周期，有利于持續(xù)性彌補(bǔ)知識空白或漏洞，深化知識記憶，擴(kuò)展知識范疇，提升二級預(yù)防用藥、健康生活方式等整體認(rèn)知水平[10-11]。

本研究顯示，出院后12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者遵醫(yī)囑用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、合理飲食、戒煙忌酒、規(guī)律作息、保持良好心態(tài)、定期復(fù)查等遵醫(yī)行為率高于對照組。說明個(gè)體化健康教育可提高患者二級預(yù)防依從性?；颊叱鲈汉箅S時(shí)間延長，在院或出院后短期內(nèi)接受到的健康教育影響效能降低，可能降低二級預(yù)防依從性[12]。而個(gè)體化健康教育以患者為中心，充分滿足個(gè)體化需求，以健康教育為目的，增進(jìn)對疾病的認(rèn)知，糾正其不良行為方式，并結(jié)合個(gè)體化用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，達(dá)到規(guī)范、準(zhǔn)確、持續(xù)用藥目的，幫助患者樹立信心，提高服藥依從性，改善生活方式，提升二級預(yù)防依從性。實(shí)驗(yàn)組患者卒中復(fù)發(fā)率(5.08%)低于對照組(13.56%)。說明個(gè)體化健康教育有助于降低缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率，分析也與該干預(yù)提高了患者二級預(yù)防認(rèn)知水平及依從性[13]有關(guān)。

綜上所述，基于高危因素篩查的個(gè)體化健康教育可明顯提高缺血性腦卒中患者對二級預(yù)防的認(rèn)知水平及依從性，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床應(yīng)用。