王心吉 張保田 曾衛(wèi)平 李建國(guó) 徐 兵

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院肛腸科，廣東省深圳市 518106

混合痔作為肛腸科多發(fā)性、常見(jiàn)性疾病，發(fā)病率在肛門直腸疾病中占比80.6%，屬于肛腸科的難治性疾病[1]。目前，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究者關(guān)于痔病產(chǎn)生機(jī)制的主流學(xué)說(shuō)觀點(diǎn)為靜脈曲張、肛墊下移，靜脈曲張學(xué)說(shuō)認(rèn)為環(huán)狀混合痔形成的主要病因是不連續(xù)靜脈擴(kuò)張、靜脈壓增加，引起肛門直腸靜脈回流障礙；肛墊下移學(xué)說(shuō)認(rèn)為環(huán)狀混合痔是因?yàn)閼翼g帶上Treitz肌、Park韌帶斷裂所致[2]。基于上述理論，外剝內(nèi)扎術(shù)(M-M)和自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)逐漸成為臨床治療環(huán)狀混合痔的最常用兩種手術(shù)方式，而關(guān)于兩種手術(shù)方式對(duì)環(huán)狀混合痔的近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥影響程度的前瞻性研究報(bào)道十分少見(jiàn)。筆者為探索環(huán)狀混合痔最佳手術(shù)方式，特開(kāi)展本次分組對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)兩組患者混合痔患者分別實(shí)施M-M術(shù)、RPH術(shù)治療，并從患者手術(shù)療效、并發(fā)癥、手術(shù)指標(biāo)以及疼痛程度方面著手分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月—2019年7月收治的環(huán)狀混合痔患者120例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合環(huán)狀混合痔相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，環(huán)狀痔脫出，有手術(shù)指征；(2)肛門結(jié)構(gòu)正常，無(wú)畸形表現(xiàn)者；(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在肛門外傷或其他肛門手術(shù)史者；(2)合并肛瘺、肛裂、直腸息肉以及其他惡性腫瘤者；(3)處于妊娠期或哺乳期者；(4)合并貧血、糖尿病、心腦血管性疾病等基礎(chǔ)性疾病或者因其他因素難以耐受手術(shù)者；(5)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者精神疾病疾病者。隨機(jī)分為兩組，每組60例。對(duì)照組中男40例、女20例；年齡22～65歲，平均年齡(43.40±12.11)歲；病程5個(gè)月～10年，平均病程(3.83±2.54)年。研究組中男41例、女19例；年齡23～65歲，平均年齡(43.72±11.20)歲；病程6個(gè)月～10年，平均病程(4.38±2.46)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組：應(yīng)用M-M術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，并予以擴(kuò)肛處理，具體操作如下：首先，提起外痔組織，從肛門邊緣開(kāi)始取“V”型切口，切口延伸至齒線上方0.5～1.0cm處，剝除周圍增生、結(jié)締組織，應(yīng)用鉗夾夾閉內(nèi)痔核。其次，完成縫扎處理后，切除痔核組織。多點(diǎn)位分段切除環(huán)狀痔，切口間留皮橋。最后修建皮緣，做止血工作。研究組：應(yīng)用RPH術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備同上，首先擴(kuò)張肛門，使得肛管維持為松弛狀態(tài)，隨后消毒肛管、直腸下端，再提起突出于痔核的組織，經(jīng)肛周邊緣皮膚取一個(gè)“V”型切口，沿著外痔痔核，將切口延伸到齒線下0.5cm部位，結(jié)扎后切除外痔組織。最后修剪皮贅、皮瓣。在肛門鏡上涂抹石蠟油，經(jīng)肛門置入，定位內(nèi)痔解剖組織，經(jīng)肛門鏡將自動(dòng)套扎器置入內(nèi)痔部位，連接負(fù)壓吸引器，確保槍頭、內(nèi)痔黏膜之間保持良好接觸。啟動(dòng)負(fù)壓吸引器，將負(fù)壓維持在-0.08～-0.10Pa內(nèi)，并將內(nèi)痔組織充分吸入槍管內(nèi)，轉(zhuǎn)動(dòng)扳輪，釋放膠圈，以相同方式處理套扎2～4個(gè)內(nèi)痔痔核。隨后將肛門鏡移出，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察患者痔核脫出、便血等臨床癥狀變化，結(jié)合痔核情況，評(píng)價(jià)兩組手術(shù)療效差異：①痔核脫出、便血等臨床癥狀消失，痔核萎縮或消失，視為基本治愈；②便血、痔核脫出等臨床癥狀均有所減輕，痔核數(shù)量和體積較術(shù)前減少70%以上，視為好轉(zhuǎn)；③痔核脫出、便血等臨床癥狀以及痔核均無(wú)明顯改善，甚至加重，視為無(wú)效。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出血、肛緣水腫、尿潴留、感覺(jué)性肛門失禁、肛門狹窄、肛門溢液、肛門墜脹、切口感染等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，近期指的是入院至出院期間，遠(yuǎn)期指的是出院后1年內(nèi)。(3)參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估兩組患者術(shù)后3d的肛門疼痛程度，VAS評(píng)分最高10分，最低0分，評(píng)分越高疼痛感越強(qiáng)烈。(4)記錄兩組手術(shù)指標(biāo)差異，包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組基本治愈率為78.33%，高于對(duì)照組的60.00%(χ2=4.728，P=0.029<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[ n(%)]

2.2 兩組近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組近期并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的30.00%(χ2=4.910，P=0.027)。其中皮贅和肛緣水腫的發(fā)生率較多。見(jiàn)表2。研究組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的21.67%(χ2=5.551，P=0.018<0.05)，患者均無(wú)1例出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥者。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

表3 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后疼痛程度 研究組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

3 討論

混合痔與患者便秘、腹瀉、年齡、妊娠等因素存在密切關(guān)系。環(huán)狀混合痔患者的內(nèi)外痔基本融合，且存在多發(fā)性痔核，既往認(rèn)為術(shù)中難以在保障治療徹底性的前提下，保護(hù)肛門功能[5]。而RPH術(shù)的涌現(xiàn)則解決了上述問(wèn)題，我們?cè)赗PH手術(shù)方案中以內(nèi)痔套扎為主，減少了外痔切除操作，可在RPH術(shù)中利用橡膠圈彈性功能阻斷痔核的血液供應(yīng)，確保套扎遠(yuǎn)端痔核組織缺血、萎縮以及壞死，最終脫落，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，套扎黏膜組織皺縮后，有助于肛墊上提。RPH術(shù)不會(huì)損傷患者肛門齒狀線，因而可保留肛門齒狀線的解剖結(jié)構(gòu)，維持術(shù)后生理解剖功能不變，這對(duì)患者術(shù)后肛門功能康復(fù)十分有利[6]。

本文結(jié)果顯示：兩組患者總有效率均為100%，而研究組基本治愈率高于對(duì)照組，可見(jiàn)RPH術(shù)在優(yōu)化環(huán)狀混合痔臨床療效方面效果更佳，這屬于RPH術(shù)的橡膠圈彈性套扎裝置等作用密切相關(guān)。與之相比，M-M術(shù)乃治療混合痔的傳統(tǒng)手術(shù)方案，出于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的，過(guò)多切除痔核及其周圍組織，但對(duì)肛墊、肛門括約肌、齒狀線等結(jié)構(gòu)造成了破壞，損傷了患者精細(xì)控便能力[7-8]。此外，肛周組織局部神經(jīng)末梢十分豐富，因而痛覺(jué)敏感，RPH術(shù)避開(kāi)了患者肛管、肛周區(qū)域，術(shù)后疼痛感明顯小于M-M術(shù)，表4體現(xiàn)了這一點(diǎn)，同時(shí)也可從中得知，研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，這是因?yàn)镽PH術(shù)對(duì)齒狀線、肛墊等組織的損傷較小，并避開(kāi)了肛周和肛管等區(qū)域神經(jīng)，保護(hù)了肛門周圍神經(jīng)，不但可減輕患者疼痛感，還彰顯了RPH手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[9-10]，因而術(shù)后創(chuàng)面愈合較快、患者康復(fù)出院較早。另外，RPH術(shù)的切除操作較少，手術(shù)時(shí)間較短，減少了切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。從表2～3中可知，研究組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低(P<0.05)，其中皮贅和肛緣水腫的發(fā)生率較多，可見(jiàn)RPH手術(shù)安全性較高，這是因?yàn)镸-M術(shù)切除了直腸黏膜以及黏膜下組織，增加了術(shù)后感染、肛門狹窄的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，且M-M術(shù)還可對(duì)肛周肌肉神經(jīng)形成不可逆性損傷，改變直腸內(nèi)容及其順應(yīng)性，因而對(duì)照組患者術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，而研究組中使用的RPH術(shù)則可避免上述弊端。

綜上所述，RPH術(shù)可作為臨床治療環(huán)狀混合痔的首選術(shù)式，不但體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，且可節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合臨床發(fā)展需求。