彭秋萍

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 301800

肺癌是最常見(jiàn)的老年呼吸道惡性腫瘤疾病，對(duì)老年人的身體健康和生命威脅極大。臨床上常采用肺葉切除術(shù)治療該疾病，經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是手術(shù)中最主要的鎮(zhèn)痛方式，可減輕患者疼痛感，但患者易出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥[1]。連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)是近年來(lái)常用的止痛手段，可通過(guò)阻滯交感神經(jīng)治療或緩解疼痛，常用于治療交感神經(jīng)痛、胸椎痛等痛癥，本文將其應(yīng)用于肺葉切除術(shù)中，旨在探究該鎮(zhèn)痛方法對(duì)患者術(shù)后譫妄、疼痛及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2019年1月在我院行肺葉切除術(shù)治療高齡肺癌患者94例，采用簡(jiǎn)單抽樣法將其分為PCIA組和TPVB組，每組47例。TPVB組中男28例，女19例；年齡80～87歲，平均年齡(83.21±1.06)歲。PCIA組中男30例，女17例；年齡80～88歲，平均年齡(83.34±1.12)歲。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《2015年肺癌診療指南：共識(shí)和爭(zhēng)議》[2]中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且患者已簽署同意書(shū)；(3)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌者；(4)行肺葉切除術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；(2)肺炎、肺結(jié)核等其他肺部疾病患者；(3)其他原發(fā)性惡性腫瘤患者；(4)存在麻醉禁忌證者。

1.3 方法 PCIA組行靜脈自控鎮(zhèn)痛：給予1.25mg芬太尼+8mg昂丹司瓊+100ml 0.9%氯化鈉溶液，速率為2ml/h，單次劑量≤0.5ml，鎖定時(shí)間為15min，術(shù)后48h撤掉鎮(zhèn)痛泵。TPVB組行TPVB鎮(zhèn)痛：患者在麻醉平穩(wěn)誘導(dǎo)后改為手術(shù)側(cè)朝上側(cè)臥位，均選擇胸5～胸6、胸6～胸7兩個(gè)椎旁間隙穿刺，應(yīng)用貝朗神經(jīng)阻滯刺激針，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，應(yīng)用超聲進(jìn)行定位，將探頭固定于橫突之間，穿刺針緊貼在探頭顯示兩橫突中點(diǎn)進(jìn)針，在超聲平面外進(jìn)行穿刺，刺破橫突韌帶后，回抽無(wú)氣無(wú)血注藥，以3ml/h的速率輸注0.15%羅哌卡因，藥物注射后可觀察導(dǎo)致胸膜有明顯受壓下移表現(xiàn)，操作完畢后觀察生命體征及潮氣量等，并在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)譫妄：比較兩組術(shù)前1d及蘇醒期譫妄發(fā)生率，采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查法評(píng)價(jià)患者譫妄發(fā)生情況。(2)鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后6h、12h、24h、48h采用Ramsay評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)痛效果[3]，分?jǐn)?shù)越高代表鎮(zhèn)痛效果越好。(3)疼痛：于術(shù)后6h、12h、24h、48h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度[4]，分值范圍為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛越嚴(yán)重。(4)比較兩組患者拔管時(shí)間、住院時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。(5)血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組患者麻醉前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5min(T4)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(6)于術(shù)后7d統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±方差)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率比較 兩組術(shù)前1d譫妄發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；TPVB組蘇醒期譫妄發(fā)生率低于PCIA組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生率比較[ n(%)]

2.2 兩組Ramsay及VAS評(píng)分比較 術(shù)后6h、12h TPVB組的Ramsay評(píng)分高于PCIA組，VAS評(píng)分低于PCIA組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組Ramsay及VAS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 TPVB組拔管時(shí)間短于PCIA組(P<0.05)，兩組住院時(shí)間及監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T2、T3TPVB組的SBP低于PCIA組，DBP高于PCIA組；T3、T4時(shí)TDVB組的HR低于PCIA組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 TPVB組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PCIA組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

譫妄是圍術(shù)期最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者常表現(xiàn)為術(shù)后急性意識(shí)水平、注意力、認(rèn)知能力的改變。TPVB進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理時(shí)，可減少對(duì)心肺功能的影響，并且在超聲引導(dǎo)下注射，定位準(zhǔn)確，可減少對(duì)其他部位神經(jīng)系統(tǒng)的影響，進(jìn)而可降低譫妄發(fā)生率。本文中，TPVB組蘇醒期譫妄發(fā)生率低于PCIA組(P<0.05)，說(shuō)明將TPVB應(yīng)用于高齡肺葉切除術(shù)中，可降低譫妄發(fā)生率。術(shù)前譫妄及術(shù)中躁動(dòng)是影響手術(shù)順利進(jìn)行的重要原因。洪甲庚等[5]研究指出，在肺葉切除術(shù)中，應(yīng)用TPVB的鎮(zhèn)痛效果較好，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究進(jìn)一步證明了，將TPVB應(yīng)用于高齡肺葉切除術(shù)中，可起到較好的鎮(zhèn)靜效果，且能減輕患者疼痛感，這主要是因?yàn)門(mén)PVB鎮(zhèn)痛時(shí)將局部麻醉劑注射到椎旁間隙，可通過(guò)肋骨頭與肋骨頸向上或下擴(kuò)散，可有效阻滯運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)與交感神經(jīng)，從而可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果。

譫妄的發(fā)生可延長(zhǎng)患者的拔管時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)用TPVB進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理時(shí)，鎮(zhèn)靜效果較好，并且具有較好的麻醉可調(diào)性，可根據(jù)患者自身情況選擇合適的藥物劑量，可加深麻醉深度，緩解患者疼痛，進(jìn)而可縮短拔管時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，TPVB組拔管時(shí)間短于PCIA組，說(shuō)明應(yīng)用TPVB對(duì)高齡肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，可縮短患者拔管時(shí)間。

高齡患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)，對(duì)疼痛的耐受性較低，因此需應(yīng)用作用效果較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，但大劑量的鎮(zhèn)痛藥會(huì)影響心血管穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)變慢。TPVB進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理時(shí)，可減輕心臟后負(fù)荷，抑制應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而可改善患者血流動(dòng)力學(xué)。本文中，TPVB組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于PCIA組，說(shuō)明將TPVB應(yīng)用于高齡肺葉切除術(shù)中，可改善患者血流動(dòng)力學(xué)，與謝海輝等[6]研究結(jié)果相同。本文結(jié)果顯示，TPVB術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PCIA組(P<0.05)，這表明TPVB進(jìn)行鎮(zhèn)靜時(shí)的安全性高于PCIA，這主要是因?yàn)門(mén)PVB的鎮(zhèn)靜效果較好，有利于手術(shù)的進(jìn)行，可間接提高手術(shù)效果，并且可維持心血管穩(wěn)態(tài)，能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將TPVB應(yīng)用于高齡肺葉切除術(shù)中，可降低譫妄及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛感。