劉 威

河南省周口協(xié)和骨科醫(yī)院 466000

足踝部軟組織缺損大多因高能量創(chuàng)傷或糖尿病潰瘍所致，由于足踝部軟組織結(jié)構(gòu)覆蓋少，創(chuàng)傷后創(chuàng)口易經(jīng)久不愈，導(dǎo)致關(guān)節(jié)、骨與肌腱外露，若未及時處理，可引發(fā)骨髓炎或跟腱壞死，具有較高致殘率[1]。因此，及時進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，對改善患者預(yù)后有重要價值。目前，足踝部軟組織缺損的修復(fù)方法較多，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣與隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是常用修復(fù)方法，但是對于兩種皮瓣的修復(fù)效果尚存在一定爭議。本文為探討足踝部軟組織缺損的有效修復(fù)方法，分別對上述兩種皮瓣修復(fù)效果進(jìn)行比較，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月—2019年1月收治的82例足踝部軟組織缺損患者為觀察對象，均對本研究知情同意，醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：足踝部軟組織缺損，并有皮瓣修復(fù)指征者；足踝部肢體皮溫正常，顏色紅潤；年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并下肢靜脈曲張者、下肢靜脈血栓者；伴有傳染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；皮膚疾病患者；嚴(yán)重足踝部畸形者。根據(jù)修復(fù)皮瓣不同分為A組與B組，各41例。其中A組男24例，女17例；年齡21～55歲，平均年齡(40.15±2.62)歲；病程6～45d，平均病程(18.25±1.47)d。B組男23例，女18例；年齡23～58歲，平均年齡(40.31±2.71)歲；病程7～42d，平均病程(18.21±1.43)d。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血液檢查與超聲檢查，確認(rèn)患者符合手術(shù)指征，多普勒超聲探查穿支血管，確定旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。標(biāo)記后以紗布剪成超出邊緣2cm的標(biāo)識布塊，再進(jìn)行皮瓣設(shè)計與制取。A組采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)：皮瓣設(shè)計以腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)連線作為瓣軸線，根據(jù)超聲探測所得結(jié)果設(shè)計皮瓣，皮瓣面積需較軟組織損傷創(chuàng)面大10%，寬度超出傷口2cm。止血帶控制下，沿標(biāo)記線進(jìn)行皮瓣切割，分離至深筋膜處，從深筋膜深層尋找腓腸神經(jīng)及其附屬營養(yǎng)血管、小隱靜脈，再從近側(cè)深筋膜、肌膜層將其分開，隨后再將皮瓣近側(cè)皮膚切開，進(jìn)行深筋膜縫合并固定，松開止血帶。經(jīng)筋膜蒂對小隱靜脈進(jìn)行結(jié)扎，切開皮瓣蒂部后，形成明道，經(jīng)淺筋膜層進(jìn)行兩側(cè)分離，使皮瓣與傷口貼合。顯微鏡下縫合腓腸神經(jīng)末端與受區(qū)皮膚神經(jīng)，進(jìn)行端側(cè)吻合或端端吻合。B組采用隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)：以內(nèi)踝前部至股骨內(nèi)上髁為軸，皮瓣設(shè)計為彗星樣，其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)于內(nèi)踝上5～7cm，深筋膜下分離皮瓣，保留蒂部3cm深筋膜。止血帶控制下逆行切取皮瓣，從兩端切入，切至深筋膜層，蒂部切斷，并結(jié)扎小隱靜脈。深筋膜下分離，隱神經(jīng)及大隱靜脈、營養(yǎng)血管需包含皮瓣中，從近端將皮瓣掀起。將皮瓣移至受區(qū)，顯微鏡下進(jìn)行側(cè)端或端端吻合。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、抗凝治療，定期進(jìn)行傷口清潔及更換敷料。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者一期成活、邊緣壞死、部分壞死情況，邊緣壞死為皮瓣遠(yuǎn)端壞死<1cm，部分壞死為皮瓣遠(yuǎn)端壞死≥1cm；(2)記錄兩組皮瓣長、皮瓣寬、長寬比及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離；(3)對兩組皮瓣功能進(jìn)行評估，包括穿鞋限制、功能滿意度、活動限制，每項(xiàng)總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示皮瓣功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣成活情況比較 A組一期成活率為97.56%，與B組95.12%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組皮瓣成活情況比較[ n(%)]

2.2 兩組皮瓣面積與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離比較 兩組皮瓣修復(fù)面積長寬比無明顯差異(P>0.05)；A組旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離較B組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組皮瓣修復(fù)面積長寬比與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離比較

2.3 兩組皮瓣功能比較 兩組皮瓣功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組皮瓣功能評分比較分)

3 討論

足踝部皮膚缺損的修復(fù)較為復(fù)雜，若處理不當(dāng)會對后期治療造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)绊懟颊哌h(yuǎn)期生存質(zhì)量[2]。目前，足踝部軟組織缺損的修復(fù)方法較多，但對于選擇何種皮瓣才能獲得最佳修復(fù)效果尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。修復(fù)足踝部皮膚缺損需充分考慮行走功能、足部外形等，且足部皮膚需良好耐磨性及感覺功能，因此，選擇合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，對改善患者預(yù)后有重要價值[3]。

本文中對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣與隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的修復(fù)效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組一期成活率無明顯差異，表明兩種皮瓣用于足踝軟組織損傷修復(fù)中均有較高價值，其原因在于兩種皮瓣均為神經(jīng)血管皮瓣，其生理解剖位置較固定，且血供豐富，極易成活，且不對主要血管造成影響，手術(shù)操作簡單，術(shù)后愈合良好[4]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣與隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣均帶有感覺神經(jīng)，與受區(qū)吻合后可重建部分感覺功能，具有較高實(shí)用性[5]。有研究顯示，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣與隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝軟組織損傷不僅具有較高成活率，且外形無臃腫感，可獲得滿意的外形效果[6-7]。同時，本文結(jié)果顯示，兩組皮瓣功能評分無明顯差異，表明兩種皮瓣用于足踝組織缺損修復(fù)中均可取得滿意效果，不僅成活率較高，也能獲得滿意的功能，易于被患者所接受。相較于隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離與跟骨結(jié)節(jié)距離更短，且腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣可擴(kuò)大切取，覆蓋范圍更廣，因此，對于集中于中足與足跟的軟組織缺損，可優(yōu)先選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣；而隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣更適用于腳背內(nèi)側(cè)、前踝內(nèi)側(cè)軟組織缺損[8-9]。由此可見，臨床需要根據(jù)軟組織缺損情況選擇相應(yīng)的皮瓣修復(fù)，以取得更好的修復(fù)效果[10]。

綜合上述，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣與隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損均有較高成活率，修復(fù)面積與皮瓣功能也均無明顯差異，但腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)低，可作為首選修復(fù)皮瓣。