唐先忠 劉曉峰 劉金凱

1 前海人壽廣州總醫(yī)院骨科，廣東省廣州市 510000； 2 新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院骨二科

頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)是導(dǎo)致脊髓型頸椎病的病因之一。頸椎OPLL的手術(shù)方法包括前路和后路[1]。頸椎前路椎間盤摘除融合術(shù)(ACDF)可以在椎間盤水平切除骨化的后縱韌帶對脊髓行直接減壓，同時融合穩(wěn)定頸椎。然而，ACDF也有不足，如減壓不完全、易形成假關(guān)節(jié)等[2]。后路椎板成形術(shù)被認(rèn)為是治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的理想選擇[3]。椎管成形術(shù)使椎管擴(kuò)大，脊髓漂浮遠(yuǎn)離腹側(cè)OPLL的壓迫從而起到間接減壓的作用[4]。然而，椎板成形術(shù)涉及一些危險因素，這些因素會導(dǎo)致OPLL的進(jìn)展、頸椎后凸改變、軸性疼痛等，從而導(dǎo)致不良結(jié)果。對于雙節(jié)段局限性O(shè)PLL，選擇ACDF還是后路椎板成形術(shù)仍然存有爭議。本研究旨在比較ACDF和后路椎板成形術(shù)治療雙節(jié)段局限性O(shè)PLL導(dǎo)致的脊髓型頸椎病的臨床和影像學(xué)結(jié)果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年5月—2018年5月于我院行手術(shù)治療的雙節(jié)段局限性O(shè)PLL患者113例。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為椎板成形組57例和ACDF組56例。ACDF組：男29例，女27例，平均年齡(56.37±9.63)歲，BMI 24.06±3.56；椎板成形組：男29例，女28例，平均年齡(57.61±8.95)歲，BMI 24.21±3.49。術(shù)后隨訪24～36個月，平均隨訪(26.72±6.56)個月。兩組在性別、年齡、BMI、既往史、個人史、隨訪時間方面相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者簽訂書面知情同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)OPLL引起的脊髓型頸椎??；(2)頸椎X線、CT、MRI顯示雙節(jié)段局限性頸椎OPLL；(3)接受ACDF或椎板成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)OPLL不引起相應(yīng)的臨床癥狀；(2)有頸椎手術(shù)史或其他頸椎疾病(包括骨折、腫瘤或其他)的患者；(3)同時行頸椎前后路手術(shù)；(4)臨床資料不完整；(5)不愿參加本項研究或不能完成研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 椎板成形組：患者全麻后俯臥于手術(shù)臺上，使用Mayfield顱夾固定頭部。后正中行合適長度的切口，剝離椎旁肌，顯露椎板，癥狀重的一側(cè)為開門側(cè)椎板，癥狀輕的一側(cè)為門軸側(cè)椎板。咬骨鉗咬除部分棘突，高速磨鉆磨除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣2～3mm處雙側(cè)骨質(zhì)，開門側(cè)磨至椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，顯露硬膜囊，門軸側(cè)磨制“V型骨槽”至椎板深層皮質(zhì)。將椎板抬起約1cm后，于棘突根部的椎板和側(cè)塊處固定長度合適的鈦板，沖洗切口，開門側(cè)放置負(fù)壓引流管一條，逐層縫合。所有患者在術(shù)后第1天直立坐起，佩戴硬質(zhì)頸圍領(lǐng)下地。術(shù)后戴頸圍領(lǐng)1個月。

1.3.2 ACDF組：患者全麻后俯臥于手術(shù)臺上，ACDF采用標(biāo)準(zhǔn)的Smith-Robinson技術(shù)。顯露責(zé)任節(jié)段后行椎間盤切除，若OPLL沒有超過或僅輕微超過椎間盤水平，行ACDF并去除OPLL。用高速磨鉆將椎體后的OPLL打磨變薄，然后用帶鉤的神經(jīng)剝離子將OPLL從硬脊膜上分離出來，取出椎體后的OPLL，確保硬膜囊充分減壓。椎間融合器試模后，打入PEEK椎間融合器，放置并固定前路鈦板。沖洗切口，置負(fù)壓引流管一條，逐層縫合。所有患者在術(shù)后第1天直立坐起，佩戴硬質(zhì)頸圍領(lǐng)下地。術(shù)后戴頸圍領(lǐng)1個月。

1.4 測量與觀察指標(biāo)

1.4.1 影像學(xué)測量指標(biāo)：(1)計算OPLL的范圍和脊髓內(nèi)可利用的間隙。OPLL的占位率(OR)由OPLL最大前后徑與椎管最大前后徑的比值(CT水平)決定。OPLL占位率越小越好。(2)用Borden[5]設(shè)計的方法測量C2～C7的Cobb角及節(jié)段角。C2～C7Cobb角及節(jié)段角越大，矢狀位力線越差，穩(wěn)定性越差。(3)確定C2～C7矢狀面垂直軸(SVA)：C2～C7SVA定義為C7后上角至C2椎體中心垂直線的長度。 SVA數(shù)值越大患者健康相關(guān)生命質(zhì)量越差。(4)測定T1傾斜角：定義為T1上終板與水平線之間的角度。T1越大，矢狀位力線穩(wěn)定性越差。(5)測量活動范圍(ROM)：定義為伸展位置的Cobb角與屈曲位置的Cobb角之差，活動范圍越大功能恢復(fù)越好。

1.4.2 臨床觀察指標(biāo)：(1)評估兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪的JOA、VAS、NDI評分。JOA評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：JOA總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。VAS評分(Visual analogue scale，VAS)：0:～10分，分值越大，疼痛越嚴(yán)重。NDI評分(Neck Disabilitv Index，NDI)：每個項目最低得分為0分,最高得分為5分,分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重。(2)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和/或百分比表示，行χ2檢驗。影像學(xué)指標(biāo)比較采用單因素方差分析。P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 ACDF組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均低于椎板成形術(shù)組(P<0.05)。兩組末次隨訪時NDI、JOA和VAS評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.001)。并發(fā)癥方面，ACDF組并發(fā)癥發(fā)生事件明顯低于椎板成形組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 表2顯示了兩組患者的節(jié)段角度、C2～C7Cobb角、T1傾斜角、C2～C7SVA、ROM、OR、脊髓可用間隙。兩組的影像學(xué)指標(biāo)末次隨訪較術(shù)前均有顯著改善(P<0.05)。末次隨訪時椎板成形組的活動度(ROM)優(yōu)于ACDF組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

在許多回顧性研究和薈萃分析中，脊髓型頸椎病的最佳手術(shù)入路及方法仍存在爭議，特別是伴有雙節(jié)段OPLL的手術(shù)入路及方法一直備受爭議。在一項系統(tǒng)回顧中，Li等[6]的研究顯示，與其他頸椎退行性疾病相比，頸椎OPLL的手術(shù)并發(fā)癥相對較高。許多研究比較了頸椎前路椎體切除融合術(shù)(ACCF)和椎板成形術(shù)、ACCF和ACDF作為治療OPLL的方法[7-8]。對于雙節(jié)段局限性O(shè)PLL，ACDF和椎板成形術(shù)無相關(guān)文獻(xiàn)比較。本研究中，筆者分析了ACDF和椎板成形術(shù)治療兩個節(jié)段局限性O(shè)PLL的臨床和影像學(xué)結(jié)果。

椎間盤水平以下或以上的椎體后OPLL可以很容易地用ACDF移除，根據(jù)北美脊柱協(xié)會(NASS)的推薦等級，ACDF符合“B”級標(biāo)準(zhǔn)。然而，在硬腦膜與OPLL嚴(yán)重粘連的情況下，成功移除OPLL對ACDF技術(shù)要求較高。此外，狹窄的手術(shù)間隙增加了腦脊液漏和醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險。目前，當(dāng)存在多個節(jié)段頸椎管狹窄時，椎板成形術(shù)作為廣泛的頸椎后路減壓越來越被人們認(rèn)同。然而，由于頸椎后方椎旁肌和韌帶受累，許多患者出現(xiàn)術(shù)后頸部疼痛的軸性癥狀。由于通過椎板成形術(shù)間接減壓神經(jīng)組織，導(dǎo)致脊髓向后移位，C5麻痹，腹側(cè)的OPLL可能繼續(xù)發(fā)展。

Subodh等[9]報道，前路和后路切除OPLL的短期恢復(fù)率沒有顯著差異，但對于多節(jié)段OPLL，推薦采用后路。Shamji等[10]對前路和后路的長度和費用進(jìn)行了全國性的數(shù)據(jù)庫研究，發(fā)現(xiàn)前路與較少的住院和較低的費用相關(guān)。Lau等[11]報道，與椎板成形術(shù)相比，ACDF相關(guān)的手術(shù)時間和失血量更少。這是因為在椎板成形術(shù)中將頸旁肌從椎板分離需要時間較長，從而導(dǎo)致更多的失血。本研究中，ACDF組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間均低于椎板成形術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

Feng等[12]報道，在椎管占位率>50%的患者中，前路組術(shù)后JOA評分明顯高于后路組。在Meta分析中，兩組術(shù)后JOA評分和恢復(fù)率相似，特別是當(dāng)椎管占位率<50%時。Fang等[13]報道了ACDF和擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床結(jié)果相似。但是，Dobran等[14]報告說，接受后路固定治療的患者會出現(xiàn)與頸部僵硬相關(guān)的慢性疼痛。本研究中，術(shù)前平均椎管占有率為(44.22±3.52)%。兩組患者的臨床結(jié)果無顯著差異(P>0.05)。這可能是因為后路手術(shù)未造成過多的椎旁肌損傷。此外，兩組末次隨訪與術(shù)前相比臨床結(jié)果顯著改善，差異具有顯著性(P<0.001)。

在Xu等[15]的一項研究中，ACDF組的主要并發(fā)癥包括植骨問題、鄰近節(jié)段退變和術(shù)后血腫，而椎板成形術(shù)組有C5麻痹、軸性疼痛和門軸塌陷等并發(fā)癥。Feng等[12]報道，前路手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于后路手術(shù)組。這可能是由于在前入路中加入了ACCF。在本研究中，ACDF組1例并發(fā)癥(腦脊液漏)，椎板成形術(shù)組7例并發(fā)癥(4例軸性疼痛，3例C5麻痹)。

本研究表明，ACDF末次隨訪的節(jié)段角和C2～C7Cobb角較術(shù)前均有改善(P<0.05)。Shamji等[16]的薈萃分析表明，通過前路手術(shù)增強(qiáng)了頸椎的序列對位能力，ACDF術(shù)后的變化更大。這是因為ACDF除了植骨和椎間成形之外，可以支持更多的牽張和固定。此外，ACDF還可以將受累椎體拉向腹側(cè)來恢復(fù)頸椎前凸序列對齊。

本研究結(jié)果提示，ACDF在治療雙段局限性O(shè)PLL時更具優(yōu)勢。ACDF和椎板成形術(shù)治療雙節(jié)段局限性O(shè)PLL均顯示了滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果。然而，ACDF組的手術(shù)時間、出血量、住院時間和并發(fā)癥較少。本研究有一定的局限性，接受ACDF或椎板成形術(shù)的樣本量較少，此外本研究沒有隨機(jī)對照設(shè)計，所以不能完全控制選擇偏倚。