王兆杰，杜 穎，周良榮，蔡冬華，彭 玲，吳 瓊，李 玲，湛 歡

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410036；2.湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011（SHA2011）作為一種優(yōu)于傳統(tǒng)衛(wèi)生費(fèi)用核算方法的核算體系，測(cè)算的是經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用（不包括固定資產(chǎn)形成總額)[1]。治療費(fèi)用核算是經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用核算的子賬戶，其占衛(wèi)生費(fèi)用比例最高。本文是基于SHA2011的2016-2018年湖南省治療費(fèi)用核算結(jié)果，對(duì)湖南省治療服務(wù)現(xiàn)狀以及存在的問題進(jìn)行研究和探討，并且提出相應(yīng)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所使用總量數(shù)據(jù)來自2016-2018年湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)及湖南省衛(wèi)生投入檢測(cè)系統(tǒng)等官方口徑，另一部分的分?jǐn)倕?shù)來自樣本機(jī)構(gòu)的調(diào)查數(shù)據(jù)。

本次研究按照分層多階段抽樣的方法，抽取湖南長(zhǎng)沙、永州、株洲、岳陽、衡陽5市和省級(jí)機(jī)構(gòu)作為調(diào)查對(duì)象，2016年、2017年、2018年分別抽取1205家、1336家、1084家不同類型樣本機(jī)構(gòu)。樣本機(jī)構(gòu)類型主要包括：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部/診所、婦幼保健機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制中心。

1.2 研究方法

本研究以SHA2011為基礎(chǔ)，基于樣本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫得到治療服務(wù)的分?jǐn)倕?shù)，并結(jié)合湖南省治療服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行核算分析。具體核算方法可參見《基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”的中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算方法學(xué)研究》[2]。

2 結(jié)果

2.1 2016-2018年湖南省治療費(fèi)用基本情況

2016-2018年湖南省治療費(fèi)用總量及其各指標(biāo)占比都呈上升趨勢(shì)，治療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為11.86%，而經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用由2016年1593.93億元增長(zhǎng)為2018年2028.49億元，年均增長(zhǎng)率為8.37%。門診服務(wù)與住院服務(wù)費(fèi)用比值趨于穩(wěn)定，門診服務(wù)費(fèi)用大致為住院服務(wù)費(fèi)用的一半，見表1。

表1 2016-2018年湖南省治療費(fèi)用情況

2.2 不同類別疾病的治療費(fèi)用構(gòu)成

全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)將疾病和傷害分成“傳染病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營(yíng)養(yǎng)疾病”“非傳染性疾病”和“傷害”三類。但是在實(shí)際核算過程中，由于有些疾病或者癥狀無法歸類，比如中醫(yī)診斷（心悸、不寐）等，所以增加了“其他癥狀或疾病”[3]。2016-2018年湖南省傳染病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營(yíng)養(yǎng)疾病占治療費(fèi)用的比重呈下降趨勢(shì)；非傳染性疾病所占比重較大，且呈逐年遞增趨勢(shì)；傷害和其他癥狀或疾病所占比重較小，且三年間變化幅度不大，見表2。

表2 2016-2018年湖南省按GBD分類的疾病治療費(fèi)用構(gòu)成單位：%

按照疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類主要章節(jié) (ICD-10)的分類標(biāo)準(zhǔn)，治療費(fèi)用分布前五位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、損傷和中毒。其中呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病所消耗的治療費(fèi)用在3年里都處于前兩位，見表3。

表3 2016-2018年湖南省按ICD-10分類的疾病治療費(fèi)用構(gòu)成 單位：%

2.3 不同年齡組的治療費(fèi)用

年齡分布按老年組（60周歲及以上）、成年組（15～59周歲）和兒童組（0～14周歲）分為3個(gè)年齡段，分別核算不同年齡階段治療費(fèi)用情況。老年組治療費(fèi)用占比要遠(yuǎn)高于其人口數(shù)量占比，老年組人均治療費(fèi)用最高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重，見表4。

表4 2016-2018年湖南省各年齡組人群的治療費(fèi)用情況

2.4 不同機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用

2016-2018年，湖南省發(fā)生在醫(yī)院的治療費(fèi)用最多，醫(yī)院治療費(fèi)用總量及其占治療總費(fèi)用的比重都在增加。其次發(fā)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用總量雖增加，但其占治療總費(fèi)用的比重在下降。發(fā)生在門診機(jī)構(gòu)和預(yù)防服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用較少，二者合計(jì)占比由2016年的10.57%減少為2018年的8.10%，可見治療服務(wù)資源未實(shí)現(xiàn)向基層下沉。見表5。

表5 2016-2018年湖南省各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用比重分布情況 單位：%

2.5 各類機(jī)構(gòu)的門診、住院費(fèi)用構(gòu)成

各類機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用中大部分為住院服務(wù)費(fèi)用，門診服務(wù)費(fèi)用占比較小。2016-2018年，住院費(fèi)用占比呈上升趨勢(shì)。由各類機(jī)構(gòu)的門診和住院費(fèi)用占比可見，醫(yī)院以提供住院服務(wù)為主，門診機(jī)構(gòu)僅提供門診服務(wù)，見表6。

表6 2016-2018年湖南省各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診和住院費(fèi)用構(gòu)成 單位：%

2.6 治療費(fèi)用的資金來源情況

2016-2018年，湖南省治療費(fèi)用的資金來源以公共籌資方案為主，其次為家庭衛(wèi)生支出，自愿醫(yī)療保險(xiǎn)所占比例較少；各籌資方案總量均呈上升趨勢(shì)，公共籌資方案占比下降，自愿籌資和家庭衛(wèi)生支出占比增加，且家庭衛(wèi)生支出比例較高，見表7。

表7 2016-2018年湖南省治療費(fèi)用的資金來源情況

從各年齡組的治療費(fèi)用資金來源看，2016-2018年湖南省0～14歲兒童組治療費(fèi)用主要來自家庭衛(wèi)生支出，其次是公共籌資，僅有少量來自自愿醫(yī)療保險(xiǎn)；老年組和成年組的治療費(fèi)用來源以公共籌資為主；自愿醫(yī)療保險(xiǎn)籌資在各年齡組治療費(fèi)用中占比都較少，見表8。

表8 2016-2018年湖南省治療費(fèi)用各年齡組籌資構(gòu)成 單位：%

3 討論與建議

3.1 關(guān)注治療費(fèi)用占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用比重，確保治療費(fèi)用合理增長(zhǎng)

2016-2018年，湖南省治療費(fèi)用由1082.72億元增長(zhǎng)為1508.28億元，增加425.56億元。占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的比重由67.93%增長(zhǎng)為74.36%，占GDP比重由3.43%增長(zhǎng)為4.24%。治療費(fèi)用是否合理增長(zhǎng)，既要考慮物價(jià)上漲帶來的治療費(fèi)用上漲的影響，也要關(guān)注治療費(fèi)用增長(zhǎng)的水平和速度，治療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度要低于經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用增速[4]。三年來，湖南省治療費(fèi)用增速（11.68%）高于經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用增速（8.37%），治療費(fèi)用占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的比重（74.36%）也高于29個(gè)OECD國(guó)家的平均水平（72.22%）[4]。需要有關(guān)部門合理配置衛(wèi)生資源，控制治療費(fèi)用增長(zhǎng)，進(jìn)一步落實(shí)預(yù)防為主的方針，促進(jìn)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

3.2 優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，減輕個(gè)人治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

結(jié)果顯示，湖南省治療服務(wù)的資金以公共籌資和家庭衛(wèi)生支出為主要來源。2016-2018年，公共籌資占比減少2.76%，其中政府方案和社會(huì)醫(yī)保占比均有減少。而家庭衛(wèi)生支出占比不降反升，由2016年的40.12%上漲為41.78%。由此可見，治療費(fèi)用的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。而合理的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)應(yīng)以政府、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公共籌資為主，將個(gè)人衛(wèi)生支出控制在較低的水平。如果衛(wèi)生籌資系統(tǒng)過度依賴家庭衛(wèi)生支出，很容易導(dǎo)致家庭因病致貧或因病返貧[5]。從治療費(fèi)用的各核算維度看，2018年我省0～14歲兒童組治療費(fèi)用主要來自家庭衛(wèi)生支出，占比55.97%；門診服務(wù)中家庭衛(wèi)生支出占比62.85%；門診機(jī)構(gòu)和藥店收入中家庭衛(wèi)生支出占比分別為84.15%、84.21%。結(jié)果提示，應(yīng)繼續(xù)加大兒童、門診服務(wù)、門診機(jī)構(gòu)和藥店的政府方案投入力度，發(fā)揮社會(huì)醫(yī)保的作用，減輕個(gè)人治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 加強(qiáng)老年人群疾病預(yù)防，降低治療費(fèi)用

結(jié)果顯示，60歲以上的老年人群治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，2018年人均治療費(fèi)用為3513.52元，主要因?yàn)槔夏耆巳菏穷净悸圆〉闹饕巳?，如高血壓、糖尿病等。但是，相?017年人均治療費(fèi)用4095.15元，下降了581.63元。說明醫(yī)療系統(tǒng)全面取消藥品加成起到了一定的效果。由于當(dāng)前湖南省老年人口比例將持續(xù)攀升，針對(duì)老年人疾病要以慢性病干預(yù)為主，開展針對(duì)性健康教育活動(dòng)，倡導(dǎo)的健康生活方式。

3.4 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力，落實(shí)“分級(jí)診療”政策

2016-2018年湖南省治療費(fèi)用中，醫(yī)院治療費(fèi)用占治療總費(fèi)用的比重分別為75.45%、75.75%和79.42%，占比持續(xù)增加，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、門診機(jī)構(gòu)和預(yù)防服務(wù)提供機(jī)構(gòu)占比持續(xù)下降。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合能力較弱，診療水平、救治能力、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，工作主動(dòng)性和參與性不強(qiáng)，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者吸引力不強(qiáng)［6，7］。因此，為落實(shí)“分級(jí)診療”政策，還需對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶。如提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇和服務(wù)水平，引進(jìn)高素質(zhì)、高水平人才；實(shí)行醫(yī)保差異化報(bào)銷制度，提高患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者留在基層。