劉 沛，袁 磊，栗美娜，王中亮

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)數(shù)理教研室，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)健康管理學(xué)教研室，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步完善，健康中國戰(zhàn)略方案持續(xù)推進，廣大居民的健康意識不斷提高。在滿足人民群眾日益增長的健康需求的同時，合理利用有限的衛(wèi)生資源，保障其公平性顯得格外重要。陜西省作為西北部的重要門戶，地處我國內(nèi)陸腹地，具有承東啟西、聯(lián)結(jié)南北的地區(qū)優(yōu)勢，是西部大開發(fā)的“橋頭堡”，其醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、提高全民醫(yī)療衛(wèi)生水平等方面走在全國前列[1]。因此，本研究選取陜西省10個地級市為研究對象，采用衛(wèi)生資源集聚度的概念對“十二五”以來陜西省衛(wèi)生資源配置進行分析評價，為陜西省相關(guān)部門“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃提供量化參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于《2009-2019年陜西省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[2]和《2009-2019年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[3]，研究指標(biāo)主要包括醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、床位數(shù)以及各地區(qū)的地理面積、常住人口數(shù)等。

根據(jù)陜西省統(tǒng)計局的行政劃分，陜西省共分為10個地級市，分別為：榆林市、延安市、銅川市、咸陽市、西安市、渭南市、漢中市、寶雞市、安康市和商洛市。根據(jù)由北向南不同的地理位置、歷史、文化和氣候等因素，劃分為3大地區(qū)：延安、榆林劃分為陜北地區(qū)，西安、銅川、寶雞、咸陽和渭南劃分為關(guān)中地區(qū)，安康、漢中和商洛劃分為陜南地區(qū)。

1.2 研究方法

本研究采用衛(wèi)生資源集聚度（Health Resources Agglomeration Degree, HRAD）的方法，衛(wèi)生資源配置集聚度由袁素維等將經(jīng)濟學(xué)中集聚度的概念引入到衛(wèi)生資源配置評價中[4]，它反映了某地區(qū)占全部1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比重，既兼顧衛(wèi)生資源的密集程度，又綜合考慮居民就醫(yī)的公平性與可及性[5]。計算公式如下：

其中，HARDi表示某城市衛(wèi)生資源集聚度，HRi是某一地區(qū)i擁有的某一類衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn是全省衛(wèi)生資源總量。Ai是某城市面積，An是全省地理面積總數(shù)。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)反映某城市占全省1%的地理面積上集聚的全省人口的比重，計算公式為：

其中，PADi表示某地區(qū)的人口集聚度，Pi是某一城市i的人口數(shù)量，Pn是全省人口總量。

利用集聚度的概念評價衛(wèi)生資源配置時，衛(wèi)生資源集聚度＞1時，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理配置較為豐富；衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值（比值）＞0（1），表明該城市的衛(wèi)生資源較集聚的人口過剩，若差值（比值）＜0（1），則表明衛(wèi)生資源相對人口不足，接近0（1），表明衛(wèi)生資源分布按人口分布較為公平[6,7]。

2 結(jié)果與分析

2.1 2009-2018年陜西省衛(wèi)生資源變化

2009-2018年陜西省衛(wèi)生資源及全國占比變化如表1所示。由表1知，2009-2018年，陜西省衛(wèi)生資源總體呈現(xiàn)增長趨勢。衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量從2009年的16.29萬人，到2018年的35.38萬人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士數(shù)量分別增長了77.32%、176.47%。醫(yī)護比也從2009年的1:0.89增長到2018年的1:1.40（同期全國1:1.15），充分體現(xiàn)了陜西省針對衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)逐漸向《綜合醫(yī)院組織編制原則》醫(yī)護比1:2的要求靠攏，以進一步提升人員配比的合理性[8]。衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)也呈現(xiàn)逐年上漲趨勢，10年間衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)增長超過300%，床位數(shù)增長了88.62%。這表明陜西省衛(wèi)生資源在人力和物力數(shù)量上均得到較大的提升，見表1。

表1 2009-2018年陜西省衛(wèi)生資源及全國占比變化情況

從全國占比來看，除衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)占比在2010年有較大提升，主要體現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量變化，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士及床位數(shù)變化不大，一方面表明全國范圍內(nèi)衛(wèi)生資源的提升；另一方面也表明，2009年醫(yī)改以來中央對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入和建設(shè)的重視。

2.2 陜西省區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度

2018年，各類衛(wèi)生資源的集聚程度與人口集聚度均呈正比。從衛(wèi)生資源各項指標(biāo)的地理分布來看，關(guān)中地區(qū)各類衛(wèi)生資源集聚度均＞1，陜北、陜南地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度均＜1，這提示關(guān)中地區(qū)衛(wèi)生資源地理可及性較好。

通過比較陜西省區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差異發(fā)現(xiàn)，關(guān)中地區(qū)略＞0，陜北和陜南地區(qū)略＜0，各地域間差異不明顯。關(guān)中地區(qū)衛(wèi)生人力資源較集聚的人口略有過剩，陜北和陜南地區(qū)略顯不足，但整體而言，無論是衛(wèi)生技術(shù)人員還是床位按人口分布都相對均衡，見表2。

表2 2018年陜西省區(qū)域衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人力和床位配置集聚度及其人口集聚度的差值

2.3 陜西省各地市衛(wèi)生資源集聚度

陜西省各類主要衛(wèi)生資源均分布在人口集聚度較高的西安、銅川、寶雞等地。從衛(wèi)生資源各項指標(biāo)的地理分布來看，西安、銅川、寶雞、咸陽和渭南各類衛(wèi)生資源集聚度均＞1，延安、榆林、安康、商洛和漢中的衛(wèi)生資源集聚度均＜1，這既表明以西安、咸陽等地區(qū)為代表的經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度明顯高于以延安、榆林等地為代表的經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，西安、咸陽等地區(qū)衛(wèi)生資源地理可及性較好。進一步分析發(fā)現(xiàn)，西安、寶雞、安康、商洛4個地區(qū)醫(yī)師集聚度略高于注冊護士集聚度，其余7個地區(qū)醫(yī)護情況則相反。見圖1、表3。

圖1 2018年陜西省各地區(qū)人口集聚度情況

比較陜西省各地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差異發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)間差異明顯。從衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值情況來看，在衛(wèi)生人力資源方面，西安、銅川所集聚的衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師和護士數(shù)量較集聚的人口相對過剩，而渭南、商洛則表現(xiàn)出相對不足。在床位資源方面，銅川所集聚的床位數(shù)較人口數(shù)相對過剩，渭南市則相對不足，見表3。

表3 2018年陜西省衛(wèi)生資源集聚度情況

2.4 陜西省衛(wèi)生資源集聚度隨時間的變化

根據(jù)地理位置以及經(jīng)濟發(fā)展水平，選取西安、寶雞、延安、榆林、商洛和漢中為代表性城市。2009-2018年代表城市的衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度隨時間的變化見圖2～圖5。

圖2 2009-2018年衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度與人口集聚度比值

圖5 2009-2018年床位集聚度與人口集聚度比值

比較2009-2018年6個地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值發(fā)現(xiàn)，寶雞、延安人力衛(wèi)生資源按人口配置的公平性逐年趨于最優(yōu)，穩(wěn)定在1.0左右。西安市衛(wèi)生資源相對過剩，且隨著時間的推移衛(wèi)生人力資源按人口配置的不公平性仍較為嚴(yán)重，比值分別徘徊在1.4和1.2左右。而地處山區(qū)、經(jīng)濟相對落后且以勞動力輸出為主的如漢中、商洛等地區(qū)，所聚集人力衛(wèi)生資源數(shù)較人口數(shù)一直處于相對缺乏狀態(tài)，尤其以商洛地區(qū)更為突出，該比值長年不足0.8。

結(jié)合床位集聚度與人口集聚度的比值來看，床位按人口分布規(guī)模分布的不公平性趨于好轉(zhuǎn)，但延安、榆林和商洛地區(qū)相對不足，西安、寶雞和漢中市床位與人口集聚度的比值逐漸趨近于1.0，合理實現(xiàn)床位配置。

3 分析與討論

3.1 經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生資源配置地理可及性較差

圖3 2009-2018年執(zhí)業(yè)醫(yī)師集聚度與人口集聚度比值

圖4 2009-2018年護士集聚度與人口集聚度比值

從區(qū)域角度來看，關(guān)中地區(qū)各類衛(wèi)生資源集聚度均大于2.5，遠(yuǎn)高于1，而陜北和陜南則分別不足0.36和0.65（見表2）；從各地市角度來看，西安、咸陽、渭南、寶雞和銅川衛(wèi)生資源集聚度均＞1，其中西安和咸陽分別高于5.3和2.2，而漢中、商洛、安康、榆林和延安集聚度指標(biāo)均＜0.65，其中榆林和延安各項指標(biāo)均不足0.4（見表3）。提示居民在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)地理可及性較好，而在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)則相對較差，這與我國其他省市分析結(jié)果一致[9,10]。

究其原因，商洛、漢中等地屬于陜南地區(qū)，山區(qū)較多，而延安、榆林處于陜北地區(qū)，地廣人稀[11]（人口集聚度分別處于陜西省倒數(shù)第一和第二），因而衛(wèi)生服務(wù)范圍較大，再加上復(fù)雜的地理位置，相對滯后的經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，政府投入不足，造成居民利用衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性較差[12]。

3.2 醫(yī)護配置與要求仍有差距

自“十二五”以來，特別是新醫(yī)改政策的不斷推進，陜西省醫(yī)護比也從2009年的1:0.89增長到2018年的1:1.40，雖高于同期全國1:1.13[3]，但仍低于合理醫(yī)護比1:2。2018年，西安、寶雞、安康、商洛4地甚至出現(xiàn)了醫(yī)師集聚度略高于注冊護士集聚度的“倒掛”現(xiàn)象。這些都顯示出護理人員的配置相對不足。另外，隨著人口老齡化加劇，慢性病患病率逐年上升，全面二孩政策的實施后新生兒和嬰幼兒護理保健需求驟增[13]等客觀需求，都對醫(yī)護人員的合理配比提出了更高的要求。

3.3 衛(wèi)生資源配置地區(qū)間差異顯著

橫向來看，2018年陜北、關(guān)中和陜南3區(qū)各項衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度差值中最大值為0.214，最小值為-0.143，說明衛(wèi)生資源在各區(qū)域間配置較為公平（見表2）?？v向來看，2009-2018年衛(wèi)生資源配置公平性發(fā)展持續(xù)向好，6個代表市各類資源人口集聚度比值總體隨時間不斷向公平線靠攏（見圖2～圖5）這些都說明伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，“十二五”以來陜西省衛(wèi)生資源公平性得到一定的提升。然而，不同地市間公平性差異顯著，西安、銅川等地區(qū)衛(wèi)生資源相對過剩，如西安除床位外其他衛(wèi)生資源與人口集聚度比值長期維持在1.4附近，而漢中、商洛等地區(qū)這一比值大多＜1，其中漢中在衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士方面甚至有下降趨勢，而商洛各項衛(wèi)生資源與人口集聚度比值不僅長期處于0.8以下，且發(fā)展緩慢。

4 建議

陜西省在制訂提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性策略時，應(yīng)優(yōu)先考慮優(yōu)化關(guān)鍵影響因素，強調(diào)區(qū)域間協(xié)調(diào)發(fā)展，加強監(jiān)管力度，合理配比醫(yī)護數(shù)量，保障資源配置均等化[14]。具體措施包括：

4.1 縮小區(qū)域差異，以“優(yōu)化增量”為基本思路

提升經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)區(qū)域衛(wèi)生資源配置地理可及性。政府在配置區(qū)域衛(wèi)生資源時，充分考慮地理環(huán)境、經(jīng)濟條件、服務(wù)人數(shù)和服務(wù)半徑等因素[15]，對地廣人稀、地理位置較為特殊的地區(qū)，適當(dāng)增加配置量，如合理引導(dǎo)新增資源向資源短缺的陜南和陜北地區(qū)流動，可與其他部門聯(lián)合制定標(biāo)準(zhǔn)，如改善交通條件等，從而提高居民就醫(yī)的可及性和便利性。

4.2 加強區(qū)域醫(yī)護人員合理配比，提升執(zhí)業(yè)能力

在加大護士人員隊伍建設(shè)及培養(yǎng)力度的同時，努力實現(xiàn)醫(yī)護人員的合理配比，一支充足高效的護士隊伍對于協(xié)助醫(yī)師診療、促進患者康復(fù)等方面具有積極的促進意義[16]；另外，也應(yīng)注重醫(yī)師的合理規(guī)范化培訓(xùn)[17]，提高醫(yī)療服務(wù)水平，從而提升服務(wù)效率，一定程度上彌補人員不足產(chǎn)生的問題。

4.3 加強區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生規(guī)劃建設(shè)

在合理布局衛(wèi)生資源方面，有針對性地出臺向經(jīng)濟較弱或公平性較差地區(qū)政策傾斜等優(yōu)惠政策，吸引相對過剩的衛(wèi)生人才資源在區(qū)域內(nèi)流動，縮小區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置的公平性差距。同時，下沉優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源到資源匱乏地區(qū)，加強三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的合作[17]，共享醫(yī)療技術(shù)、管理技術(shù)等資源，促進各級衛(wèi)生資源的協(xié)調(diào)發(fā)展，逐步緩解大醫(yī)院人滿為患的“虹吸”效應(yīng)和基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象[18]。