胡善聯(lián)

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032）

近年來，國際國內(nèi)的健康理念發(fā)生了很大的變化。主要體現(xiàn)在對健康的概念有了更深入的理解，而且在對全球醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和發(fā)展、疾病的控制和衛(wèi)生工作方針的制訂上均帶來了深刻的影響。本文結(jié)合我國實(shí)際，從基礎(chǔ)理論和政策實(shí)踐進(jìn)行探討，以期對衛(wèi)生與健康論述的科學(xué)思維有更深刻的理解，從人民健康的根本出發(fā)，全方位、全生命周期地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求提供創(chuàng)新理論的指導(dǎo)。

1 健康的定義

1948年世界衛(wèi)生組織（WHO）成立時(shí)提出了健康的定義，它是指“身體上、精神和社會幸福的完美狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”。所以，健康（Health）不僅指沒有疾病，而且要包括軀體的健康、心理的健康和社會福祉的全面良好的狀態(tài)[1]。健康的測量呈金字塔形（圖1）：底層是由6個(gè)影響因素組成，即臨床、心理、身體、精神、信仰和社會；第二層是由這幾方面的信息收集在一起，組合形成的一種個(gè)人或群體的健康狀況（Health Status）；頂部則是由此得出的一個(gè)反映健康有關(guān)的生活質(zhì)量的指數(shù)（Health Status Index）。

圖1 健康測量金字塔

健康狀況可以定義為人的功能能力、生理和心理基礎(chǔ)狀態(tài)或幸福感（Well-being）。世界衛(wèi)生組織還將健康狀況定義為：“按公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)衡量的個(gè)人、群體或人口的健康狀況。這些標(biāo)準(zhǔn)將包括對特定年齡和醫(yī)療條件的個(gè)人的健康預(yù)期”[2]。

健康狀況也可以說是一個(gè)人的幸福狀態(tài)。個(gè)人的幸福取決于他們的居住條件、飲食、教育、收入、家庭狀況、職業(yè)、人格、精神信仰、宗教信仰、個(gè)人安全、社區(qū)衛(wèi)生、更廣泛的環(huán)境因素（如相對清潔的空氣、缺乏噪音、污染、醫(yī)療保健設(shè)施）。值得注意的是醫(yī)療保?。℉ealth Care）只是影響人們健康狀況的因素之一。反映一個(gè)國家人民的健康水平通?？捎贸錾鷷r(shí)期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和小于5歲以下兒童的死亡率來表示。

人的健康狀況與其生活質(zhì)量（Quality of Life）是密切相關(guān)的。目前對生活質(zhì)量還沒有確切的定義，一種說法是“生活質(zhì)量是指個(gè)人對其在生活中所處的文化和價(jià)值體系中的地位的看法，以及與其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)切的關(guān)系。它是一個(gè)廣泛的概念，受到當(dāng)代人的體質(zhì)健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立程度、社會管理及其與環(huán)境顯著特征的關(guān)系的復(fù)雜影響”。第二種說法是“生活質(zhì)量是關(guān)于一個(gè)人完成生活目標(biāo)的程度”。第三種說法認(rèn)為“生活質(zhì)量是關(guān)于一個(gè)人的稟賦以及家庭和社會為自己所做的努力”[1]。

生活質(zhì)量是醫(yī)療保健需求的重要驅(qū)動力，它取決于一個(gè)人自身的條件，但也可能受到他人條件的感知的影響。因此，它是絕對因素和相對因素的混合物。決定于人的生活質(zhì)量有很多因素，如就業(yè)、環(huán)境、家庭幸福、健康保健、教育、環(huán)境衛(wèi)生、住房、收入、看法、前景、娛樂、安全感、保障、精神信仰、實(shí)踐、食物消費(fèi)、交通等。由此可見，健康、健康狀況、生活質(zhì)量三者的概念是具有內(nèi)在聯(lián)系的，再一次說明衛(wèi)生保健服務(wù)在改變和維持人的生活質(zhì)量中只起到了很有限的作用，個(gè)人的很多因素可以影響健康，而個(gè)人才是健康的第一責(zé)任人。提高健康素質(zhì)、心理素質(zhì)、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣才是維系個(gè)人和群體健康的國策。

“生活質(zhì)量”或稱為“生命質(zhì)量”可以用很多量表來測量，有通用的量表，也有與不同疾病有關(guān)的專用量表。在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中常用的，前者如HRQOL、SF-36、EQ-5D、SF12等，后者有測定腫瘤患者的EORTC QLQ-C30、測定癲癇的QOLIE-89、測定哮喘的AQLQ和測定精神狀態(tài)的MMSE量表等[3]。

2 健康理念的變化

綜上所述，健康是一個(gè)復(fù)雜而廣泛的概念。國內(nèi)提得較多的是需要強(qiáng)化大衛(wèi)生、大健康的理念（Holistic Health），說明衛(wèi)生和健康是整體的，受到各方面因素的影響。盡管衛(wèi)生保健服務(wù)只是維護(hù)健康的一個(gè)因素，但還是需要強(qiáng)調(diào)提供全方位和全生命周期的衛(wèi)生保健服務(wù)。一個(gè)國家的醫(yī)療保健體系有三重價(jià)值目標(biāo)：人群健康、人均醫(yī)療費(fèi)用、患者就診的體驗(yàn)和獲得感。“看病貴、看病難”反映了人均醫(yī)療費(fèi)用太高，患者就醫(yī)體驗(yàn)太差，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革[4]。過去在防治一個(gè)具體的慢性病（如高血壓、糖尿病等）時(shí)，提出要“以疾病為中心”做好“疾病管理”（Disease Management），現(xiàn)在應(yīng)該轉(zhuǎn)變成做好“以健康為中心”的“健康管理”（Health Management）。也就是不僅要做好治療，更重要的要以預(yù)防為主，做好一級的病因預(yù)防、二級的預(yù)防（包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療），甚至三級預(yù)防（預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生）。同樣，過去在組建整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，不同等級的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間組建成“醫(yī)療聯(lián)合體”，現(xiàn)在隨著健康觀念的變化，應(yīng)該改為“健康聯(lián)合體”。要將治療和預(yù)防融合在一起，為轄區(qū)人口做好全方位、全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

隨著健康觀念認(rèn)識的不斷深入，近幾年來國際上又提出了一個(gè)新的名詞——“全健康”（One Health）[5]。什么是“全健康”的概念呢？那就是應(yīng)該將人的健康和動物的健康與環(huán)境結(jié)合起來考慮。最明顯的例子就是禽流感和其他人畜共患的疾病。2007年荷蘭曾發(fā)生人畜共患的Q熱，造成動物與人之間的交叉感染，由此提出了“全健康”的概念。從控制細(xì)菌耐藥性來講就需要通過衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)和環(huán)境衛(wèi)生部門加強(qiáng)合作，協(xié)同開展研究，共享資源和信息。在中國通過抗菌藥物臨床應(yīng)用和醫(yī)院感染防控與監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的“兩網(wǎng)”[6]的監(jiān)測報(bào)告，發(fā)現(xiàn)隨著頭孢菌素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率明顯上升。近年來隨著抗菌素的嚴(yán)格控制雖然不合理的應(yīng)用已有明顯的下降，但在農(nóng)業(yè)部門的家禽和魚蝦類飼養(yǎng)中仍然大量使用抗菌素。在中國城市人口密集的地方，環(huán)境、地表水和沉淀物中抗菌素的檢出率很高，很多研究已證明環(huán)境中的抗菌素濃度與人口密度相關(guān)。

“全健康”的概念是強(qiáng)調(diào)人、動物與環(huán)境衛(wèi)生之間的生態(tài)關(guān)系。通過DNA技術(shù)的檢測，了解人、動物和環(huán)境中的微生物組學(xué)（Microbiomes）可研究病原體通過動物、環(huán)境對人類健康的影響。城市化會加速環(huán)境的變化，如果處理不當(dāng)會導(dǎo)致廣譜β內(nèi)酰胺酶耐藥菌株的出現(xiàn)，增加人類疾病的發(fā)生。從全健康觀念出發(fā)，需要對醫(yī)生、患者以及農(nóng)民加強(qiáng)正確使用抗菌素的宣傳，提高意識是非常重要的。

3 健康中國的理念

“健康中國2030”（Healthy China 2030）規(guī)劃綱要中將健康提到非常高的高度?！敖】凳谴龠M(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是實(shí)現(xiàn)國民健康長壽、國家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國各族人民的共同愿望”[7]。健康關(guān)系到我國全面建成小康社會、全面提升中華民族的健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的國家戰(zhàn)略。

“健康中國”國家戰(zhàn)略，堅(jiān)持將人民生命安全和身體健康放在第一位。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記著眼于實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢，圍繞堅(jiān)持和發(fā)展中國特色的衛(wèi)生與健康事業(yè)，提出一系列關(guān)于衛(wèi)生與健康的重要論述，突出為人民健康服務(wù)的核心理念。在2020年全球新冠病毒（COVID-19）大流行的時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)“人民至上、生命至上”的理念。堅(jiān)持人民至上，必須做到生命至上；堅(jiān)持生命至上，才能真正做到人民至上。為保護(hù)人民生命安全和身體健康可以不惜一切代價(jià)。因?yàn)樯踩侨嗣褡罨镜臋?quán)利，身體健康是人民幸福最基本保障。對每一個(gè)新冠感染患者做到應(yīng)收盡收，從初生嬰兒到90歲以上的老人患者，無一不進(jìn)行搶救。為控制集聚性發(fā)病，做到接觸者應(yīng)檢盡檢。將我國研制的新冠疫苗作為全球公共產(chǎn)品，支援50多個(gè)發(fā)展中國家，打造全球命運(yùn)共同體。國內(nèi)疫苗和接種費(fèi)用由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，財(cái)政對醫(yī)?；鸾o予適當(dāng)補(bǔ)助，居民個(gè)人免費(fèi)接種。醫(yī)保基金主要通過動用歷年的結(jié)余來負(fù)擔(dān)，不影響群眾當(dāng)期的看病就醫(yī)待遇[8]。新冠疫苗的免費(fèi)接種提示我國的“醫(yī)療保險(xiǎn)制度”原來主要是用于醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，現(xiàn)在已開始起步試探走向“健康保險(xiǎn)制度”，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康觀念開始有了轉(zhuǎn)變，充分彰顯了我國新時(shí)代衛(wèi)生與健康事業(yè)的公益性、公平性和可及性。

4 我國衛(wèi)生工作方針的變化

衛(wèi)生工作方針是國家指導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指導(dǎo)原則和基本思想，是基本衛(wèi)生政策的總概括，是指導(dǎo)國家各項(xiàng)衛(wèi)生工作和制定具體衛(wèi)生政策的依據(jù)。我國的衛(wèi)生工作方針是在總結(jié)不同時(shí)期中國衛(wèi)生工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并隨著政治、經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展而不斷地完善和提高的。我國的衛(wèi)生工作方針發(fā)展歷程從新中國成立后提出的“四大方針”，發(fā)展到改革開放時(shí)期的“五大方針”，再到上世紀(jì)90年代的“七大方針”，以及到2016年全國衛(wèi)生工作會議后提出的新時(shí)期“六個(gè)方面”的衛(wèi)生工作方針。

早在1942年，毛澤東同志發(fā)表《延安文藝座談會上的講話》，為確立衛(wèi)生工作面向工農(nóng)兵奠定了基礎(chǔ)。上世紀(jì)新中國成立伊始，我國烈性、急性傳染病廣泛流行，人民健康水平極其低下，衛(wèi)生資源極度匱乏，國家制定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作三大方針。1952年，第二屆全國衛(wèi)生會議上又增加了“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合”這一重要方針，成為衛(wèi)生工作的四大方針（面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合），指導(dǎo)我國衛(wèi)生工作取得了舉世矚目的成就。

1978年改革開放后，我國的經(jīng)濟(jì)體制由社會主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制過渡為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了有利的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。20世紀(jì)50年代形成的衛(wèi)生工作四大方針，已不能完全適應(yīng)新時(shí)期衛(wèi)生工作發(fā)展的形勢。1991年我國改革開放后，第七屆全國人民代表大會第四次會議通過《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展十年規(guī)劃和第八個(gè)五年計(jì)劃綱要》，將衛(wèi)生工作基本方針修改為：“貫徹預(yù)防為主，依靠科技進(jìn)步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)”的五大方針。1996年，全國衛(wèi)生工作會議根據(jù)衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)，對新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針又做出了修改和充實(shí)，形成了新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針。1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出，新時(shí)期中國衛(wèi)生工作方針是“以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技和教育，動員全社會參與，為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)”的七大方針。

邁入21世紀(jì)，隨著我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)和人民健康保障水平得到前所未有的提高。2016年8月在全國衛(wèi)生健康大會上，習(xí)近平總書記發(fā)表了重要講話。他指出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，努力全方位全周期保障人民健康。并提出了“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”這38個(gè)字包含了6個(gè)方面的新時(shí)期中國衛(wèi)生健康工作方針。

新時(shí)期的中國衛(wèi)生健康工作方針反映了“健康中國”的戰(zhàn)略思想。這一最新的衛(wèi)生工作方針總結(jié)10年來醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的成就，強(qiáng)調(diào)了以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力。在衛(wèi)生工作內(nèi)容方面仍然強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主和中西醫(yī)并重。特別提出要將健康融入所有政策、人民共建共享的偉大思想。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，健康不是僅僅通過衛(wèi)生政策來保障，更重要的是需要政府各個(gè)部門的協(xié)同發(fā)展，將健康融入所有政策（Health in All Policies，HiAP）。在各個(gè)部門出臺的政策中均要貫徹促進(jìn)和維護(hù)健康的觀念。衛(wèi)生健康體制的改革和發(fā)展不僅需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)方面的“三醫(yī)聯(lián)動”，而且需要各部門和全社會的共同參與。要認(rèn)真貫徹新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針，為實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢打下堅(jiān)實(shí)的健康基礎(chǔ)做出更大的貢獻(xiàn)。