吳 健，趙 亮

肝癌手術(shù)的患者，術(shù)后常常承受劇烈的疼痛。 近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯的廣泛開展，區(qū)域神經(jīng)阻滯更多地用于肝癌手術(shù)患者的多模式鎮(zhèn)痛中。豎脊肌平面阻滯 （the erector spinae plane，ESPB）是近年來(lái)一種新穎的筋膜間平面阻滯方法，局麻藥物可在豎脊肌與橫突之間的筋膜內(nèi)擴(kuò)散，可以使注藥點(diǎn)附近的脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支阻滯起到鎮(zhèn)痛效果［1］。2016年Forero等［2］首次將ESPB應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛治療中，后被逐步應(yīng)用在胸部手術(shù)、腹部手術(shù)、脊柱手術(shù)及它們的術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面［3-5］。筆者通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)下ESPB在肝癌切除手術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛的臨床效果，探討其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017125），與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月—2019年6月60例在院全麻下?lián)衿谛薪?jīng)腹肝癌切除患者作為研究對(duì)象，年齡35~75歲，性別不限，體重45~85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺肝腎疾病，穿刺部位感染，凝血功能異常，語(yǔ)言溝通障礙，BMI>40 kg/m2，阿片類藥物和羅哌卡因過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成2組，每組各30例即全麻復(fù)合ESPB組（ESPB組）和單純?nèi)榻M（C組）。

1.2 麻醉方法60例患者術(shù)前都禁飲4 h，禁食8 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、HR、BIS和血壓。ESPB組患者取側(cè)臥位，將高頻超聲線陣探頭與人體的矢狀面平行放置在T7棘突旁開3 cm的位置，橫突表面覆蓋豎脊肌和斜方肌（圖1），采用平面內(nèi)技術(shù)，將神經(jīng)阻滯穿刺針進(jìn)針至豎脊肌和橫突之間的筋膜間隙內(nèi)，注射0.5%羅哌卡因20 ml。所有ESPB均由同一位高年資麻醉醫(yī)師完成。20 min后采用冷感覺(jué)消退法檢測(cè)阻滯平面。C組不進(jìn)行ESPB。2組患者均接受全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)藥物采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，待患者肌肉松弛后，經(jīng)口氣管插管。氧流量為1.5 L/min，維持PETCO235~45 mmHg。術(shù)中采用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，BIS值維持在40~60。2組患者術(shù)畢前10 min僅給氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛。

圖1 T7橫突和豎脊肌超聲圖像

2組患者術(shù)畢清醒后使用PCIA鎮(zhèn)痛。PCIA藥液是舒芬太尼100μg+阿扎司瓊20 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，設(shè)定背景劑量2 ml/h，單次按壓劑量為1.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。若靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分>4分時(shí)，則肌肉注射哌替啶50 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)ESPB組患者于術(shù)后24 h再次檢測(cè)阻滯平面。記錄患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分（0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的疼痛）、PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（0分為不滿意，10分為非常滿意）。同時(shí)觀察術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ESPB組穿刺都順利完成，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況的比較

ESPB組在阻滯20 min后腹側(cè)阻滯范圍：12例患者為T4~T11脊神經(jīng)支配區(qū)域，10例患者為T5~T10脊神經(jīng)支配區(qū)域，5例患者為T6~T8脊神經(jīng)支配區(qū)域，3例患者測(cè)不出阻滯平面。背側(cè)阻滯范圍：19例患者為T4～T11脊神經(jīng)支配區(qū)域，8例患者為T5～T10脊神經(jīng)支配區(qū)域，3例患者為T6～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域。

ESPB組術(shù)后24 h腹側(cè)阻滯范圍：4例患者為T5~T10脊神經(jīng)支配區(qū)域，2例患者為T6~T8脊神經(jīng)支配區(qū)域，24例患者測(cè)不出阻滯平面。背側(cè)阻滯范圍：1例患者為T4～T11脊神經(jīng)支配區(qū)域，4例患者為T5~T10脊神經(jīng)支配區(qū)域，3例患者為T6～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域，22例患者測(cè)不出阻滯平面。

術(shù)后1~24 h ESPB組靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于C組（P<0.05），術(shù)后24~48 h 2組VAS評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)不同狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)不同狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較（分，±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

?

ESPB組鎮(zhèn)痛泵1~24 h按壓次數(shù)少于C組（P<0.05），24~48 h 2組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較（±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

?

ESPB組首次下床活動(dòng)所需時(shí)間短于C組（P<0.05）。ESPB組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于C組（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較（±s）

表4 兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較（±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

?

ESPB組有7例患者使用哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛（23%），C組有16例（53%），ESPB組少于C組（P<0.05）。

2組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。2組都未發(fā)生瘙癢和呼吸抑制等情況。

表5 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率的比較［例（%）］

3 討論

肝癌切除手術(shù)由于對(duì)腹部肌肉的切割、對(duì)內(nèi)臟的損傷，常常導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛，同時(shí)術(shù)后患者常存在凝血功能異常。采用外周神經(jīng)阻滯既可以輔助術(shù)中麻醉也可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)［6］。以往常用硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，然而這些操作技術(shù)有一定的挑戰(zhàn)性和一定的失敗率，操作不當(dāng)很容易引發(fā)一些并發(fā)癥，如：神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、氣胸、全脊麻等［7，8］。ESPB操作既簡(jiǎn)單又安全，其注藥點(diǎn)高于椎旁阻滯，遠(yuǎn)離脊髓，所以穿透胸膜和損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響?。?］。目標(biāo)平面內(nèi)血管分布少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，故能維持較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，同時(shí)降低了血腫的發(fā)生率［10，11］。在新鮮尸體上的研究發(fā)現(xiàn)［2］，將局麻藥注射到豎脊肌與橫突之間，局麻藥可以透過(guò)橫突間的結(jié)締組織滲透到脊神經(jīng)周圍并使其麻痹，脊神經(jīng)分為背側(cè)支和腹側(cè)支，ESPB能夠覆蓋脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍。Chin等［12］用20 ml 0.5%羅哌卡因進(jìn)行ESPB，可向尾部擴(kuò)散四個(gè)椎體水平，向頭端擴(kuò)散三個(gè)椎體水平。但在該研究中，采用冷感覺(jué)消退法測(cè)試阻滯平面，發(fā)現(xiàn)在T7實(shí)施ESPB，患者阻滯范圍不穩(wěn)定，差別較大，只有部分患者可阻滯同側(cè)T4~T11的脊神經(jīng)支配區(qū)域，并且脊神經(jīng)背側(cè)支阻滯范圍要總體優(yōu)于腹側(cè)支。這可能是因?yàn)榧股窠?jīng)背側(cè)支比腹側(cè)支更靠近豎脊肌，所以局麻藥優(yōu)先擴(kuò)散到脊神經(jīng)的背側(cè)支將其阻滯，后擴(kuò)散到脊神經(jīng)腹側(cè)支將其阻滯。當(dāng)局麻藥擴(kuò)散到脊神經(jīng)腹側(cè)支時(shí)，藥量將會(huì)變小，阻滯效果也有所減弱，使得ESPB覆蓋脊神經(jīng)腹側(cè)支的作用要弱于背側(cè)支。與此同時(shí)每個(gè)患者自身解剖結(jié)構(gòu)差異而導(dǎo)致局麻藥擴(kuò)散的范圍不同，所以阻滯范圍差別較大，有些患者阻滯范圍廣，有些患者阻滯范圍小，還有少數(shù)患者測(cè)不到平面。

該研究顯示，ESPB阻滯聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛方式雖然優(yōu)于單純PCIA鎮(zhèn)痛，不管是靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分，還是阿片類藥物的用量，以及首次下床活動(dòng)時(shí)間，ESPB阻滯聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛方式都體現(xiàn)出了一定優(yōu)勢(shì)但不顯著。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，ESPB對(duì)腹部體表切口疼痛有一定的作用，但對(duì)于內(nèi)臟痛的抑制效果要差一些。所以單純應(yīng)用ESPB對(duì)肝癌切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛還不足以提供足夠的鎮(zhèn)痛效果，所以肝癌切除術(shù)患者術(shù)后還應(yīng)聯(lián)合PCIA采取多模式鎮(zhèn)痛來(lái)控制其內(nèi)臟痛。筆者在術(shù)后24 h對(duì)ESPB組測(cè)定阻滯平面，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者鎮(zhèn)痛作用已基本消失，24 h以后2組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差別。Forero等［13］為1例胸科手術(shù)患者在豎脊肌平面置入導(dǎo)管，進(jìn)行了持續(xù)的ESPB鎮(zhèn)痛，收到了良好的效果。

綜上所述，在肝癌切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合PCIA較單純PCIA有一定的優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)下ESPB可作為肝癌切除術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛的一部分，遠(yuǎn)期還需要更多的研究來(lái)探索它在不同圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。