尚明富，祁 健

隨著我國社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，脊柱骨折的患者不斷增加，脊髓損傷是脊柱骨折的最主要并發(fā)癥，其中頸脊髓損傷后果嚴(yán)重，不但患者本身造成完全癱瘓或者不完全癱瘓，同時(shí)在治療過程中會(huì)產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥，給患者、家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)［1］。據(jù)報(bào)道，每年每百萬人中約有50人發(fā)生頸脊髓損傷，其病死率居高不下，其中90%的患者死于去醫(yī)院的途中［2］。頸脊髓損傷是指直接或者間接的外在因素引起的脊髓損傷，不但引起功能障礙，同時(shí)引起感覺、運(yùn)動(dòng)以及大、小便障礙的病理性反應(yīng)。最近幾年，頸脊髓損傷的發(fā)病率逐年遞增，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。頸脊髓損傷不但引起脊髓原發(fā)性損傷，同時(shí)也出現(xiàn)由局部炎性反應(yīng)、激素誘導(dǎo)水腫以及全身炎癥反應(yīng)引起的繼發(fā)性損傷［3］。以往的文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)表明，治療急性脊髓損傷主要是治療繼發(fā)性損傷引起的反應(yīng)，因?yàn)樵l(fā)性損傷發(fā)病快，進(jìn)展快，大多數(shù)都處于不可逆階段［4，5］。目前來說，除了激素能夠減少或者延緩繼發(fā)性損傷外，甘露醇也是臨床上常用的治療頸脊髓損傷后繼發(fā)性損傷的方法。甘露醇作為一種高滲性的脫水劑，在頸脊髓損傷患者中的早期應(yīng)用，能夠減少脊髓損傷后組織水腫，并且能夠促進(jìn)脊髓損傷后的恢復(fù)［6］。低鈉血癥是頸脊髓損傷后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。低鈉血癥能夠?qū)е率人d癇、昏迷、心律失常和死亡［7］。頸脊髓損傷后并發(fā)低鈉血癥應(yīng)引起高度重視。在頸脊髓損傷的病例中，需要仔細(xì)監(jiān)測損傷后的血鈉水平。有研究認(rèn)為，頸脊髓損傷后低鈉血癥與甘露醇的用量有關(guān)，但是未見臨床報(bào)道和分析。該研究對2008年1月—2018年12月筆者所在科收治的頸脊髓損傷患者進(jìn)行回顧性分析，分析不同劑量的甘露醇與頸脊髓損傷后并發(fā)低鈉血癥之間進(jìn)行的相關(guān)性。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集筆者所在醫(yī)院2008年1月—2018年12月收治的頸脊髓損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸脊髓損傷后急性期患者（1 h至7 d）；（2）通過影像學(xué)檢查（CT、MRI）確診為頸脊髓損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱腦外傷（骨折、血腫）以及昏迷患者；（2）全身多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷，不能進(jìn)食者；（3）患者肝腎功能異常，內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者；（4）服用影響電解質(zhì)的藥物等患者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方案 所有頸脊髓損傷患者根據(jù)損傷程度選擇手術(shù)治療或保守治療方案。所有患者早期均行糖皮質(zhì)激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍，首次劑量按30 mg/kg，靜脈15 min內(nèi)輸入，間隔45 min后，用5.4 mg/kg·h靜脈維持），后使用甘露醇治療，具體用藥方案為：20%甘露醇注射液125 ml，快速靜脈滴注1次/8 h。

1.2.2 血清鈉檢測 密切監(jiān)測患者血清鈉的變化，患者入院時(shí)、應(yīng)用甘露醇前、應(yīng)用甘露醇5 d、應(yīng)用甘露醇7 d、出院前分別進(jìn)行空腹抽血，檢測血清中鈉等生化指標(biāo)。如出現(xiàn)低鈉血癥，給予限水、補(bǔ)鈉以及進(jìn)食含鈉食物等對癥支持治療。同時(shí)補(bǔ)充膠體液，促進(jìn)頸脊髓損傷后低鈉血癥的治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，相關(guān)因素分析采用χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集358例急性頸脊髓損傷患者，其中男218例，女140例；中位年齡41歲（年齡18～65歲）；根據(jù)Frankel分級(jí)：A級(jí)（即完全性損傷）74例；不完全損傷284例，包括B級(jí)85例，C級(jí)95例，D級(jí)104例。358例患者中260例患者行手術(shù)治療，98例患者行保守治療。平均住院時(shí)間為30 d。

2.2 頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥多因素分析358例急性頸脊髓損傷患者中出現(xiàn)低鈉血癥患者173例。單因素統(tǒng)計(jì)分析顯示急性頸脊髓損傷后低鈉血癥的發(fā)生和性別、年齡、住院時(shí)間、治療方案以及激素沖擊無相關(guān)性（P>0.05），但是和脊髓損傷后Frankel分級(jí)和甘露醇療程有相關(guān)性（P<0.05），見表1。同時(shí)多因素Logistic回歸分析顯示Franke分級(jí)和甘露醇療程兩個(gè)影響因素都保留在Logistic回歸模型中，OR值=3.07，P<0.05，說明頸脊髓損傷后低鈉血癥與甘露醇療程有關(guān)，見表2。

表1 頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥單因素分析

表2 頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥多因素Logistic回歸分析

2.3 甘露醇療程與頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥的相關(guān)性對不同甘露醇療程的頸髓脊髓損傷患者發(fā)生低鈉血癥的發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示甘露醇療程≤5 d的患者中42.52%（91/214）的患者繼發(fā)低鈉血癥，甘露醇療程>5 d的患者中56.64%（82/144）的患者繼發(fā)低鈉血癥，二者存在明顯差異（P<0.05）。

3 討論

頸脊髓損傷通常發(fā)生于交通意外事故、高處墮落傷、暴力打擊以及高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)，在人群中具有很高的發(fā)病率。頸脊髓損傷能夠?qū)е滤闹c瘓，呼吸抑制甚至發(fā)生死亡。脊髓損傷后的病理變化包括出血、壞死、囊腫形成、微血管缺血缺氧以及組織水腫［8］。手術(shù)減壓內(nèi)固定可緩解脊髓水腫、脊髓內(nèi)壓力和生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而改善脊髓的血液循環(huán)，避免或減少脊髓的繼發(fā)性損傷，然而療效很差［9］，因?yàn)轭i脊髓損傷后的炎性反應(yīng)往往加速其繼發(fā)性損傷。目前臨床上應(yīng)用除了應(yīng)用激素治療繼發(fā)性損傷外，同時(shí)也應(yīng)用甘露醇治療脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷。頸脊髓損傷后容易產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，主要表現(xiàn)為低鈉血癥［7，10］，但其發(fā)病原因還不清楚，目前只要認(rèn)為存在兩種機(jī)制產(chǎn)生的，分別為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征和腦低鹽綜合征［11］，通過影響體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制，導(dǎo)致腎小球旁器合成、釋放腎素減少，醛固酮水平降低，腎保鈉作用降低，排鈉增多，最終導(dǎo)致低鈉血癥。同時(shí)還有報(bào)道認(rèn)為血管源性利鈉因子例如心鈉素、腦鈉素，也能引起頸脊髓損傷后的低鈉血癥。

甘露醇是一種脫水劑，可以用于頸脊髓損傷后的治療，能夠促進(jìn)利尿、減輕水腫、降低血液黏稠度、改善組織灌注，同時(shí)還抗氧化，作為自由基清除劑，保護(hù)組織細(xì)胞。但是，我們的回顧性研究觀察到連續(xù)應(yīng)用甘露醇大于5 d的低鈉血癥發(fā)生率比短時(shí)間應(yīng)用甘露醇的低鈉血癥發(fā)生率要高，這表明頸脊髓損傷后應(yīng)用甘露醇也存在發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，原因可能為甘露醇能夠影響腎功能，以往有報(bào)道認(rèn)為甘露醇能夠引起腎衰竭，其機(jī)制可能為甘露醇能夠改變腎小管細(xì)胞膜的通透性以致脫水，從而引起水、電解質(zhì)的紊亂。

綜上所述，頸脊髓損傷后應(yīng)注意甘露醇的用量和時(shí)間，同時(shí)經(jīng)常檢測血鈉水平，減少低鈉血癥的發(fā)生率。甘露醇用量相同而用時(shí)超過5 d后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉?？傊?，頸脊髓損傷后控制好甘露醇的用量和時(shí)間，可有效降低低鈉血癥的發(fā)生率。