廣東省汕頭市潮南區(qū)人民醫(yī)院（515144）郭偉濱 林友光

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)以血栓形成、下肢靜脈堵塞為主要臨床特點，并常引起肺栓塞，危及患者的生命，是一種常見的周圍血管疾病[1]。煙霧狀回聲（Smoke-like echo）又稱為自發(fā)性聲學造影（spontaneous echo Contrast，SEC）是一種沒有明顯輪廓的心血管腔內(nèi)可緩慢回旋漂移的呈煙霧樣弱回聲顯影[2]。目前DVT的病因及發(fā)病機制尚不明確，若DVT發(fā)生未能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理，從而引發(fā)肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，死亡率非常高[3]。近年來，我國醫(yī)學界將下肢深靜脈血栓、肺栓塞的認知從視為罕見病到視為常見病，其中一個重要的原因是生活水平不斷提高使得高血脂、高血糖以及肥胖等逐漸增多。血液的血栓前狀態(tài)（prothrombotic state，PTS）易導致血栓，是指由各種因素比如血管內(nèi)皮細胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學等多種因素共同作用，從而引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程[4]。故本研究就下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與凝血指標異常關系展開報道，旨在為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年12月～2020年12月共90例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈煙霧樣改變的患者。按照是否發(fā)生DVT，將患者分為觀察組（52例）與對照組（38例）。觀察組患者男30例，女22例，年齡在55～77歲，平均 (63.25±5.81)歲，對照組患者男性21例、女性17例，年齡在57～81歲，平均 (65.37±5.29)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 本研究所有患者超聲檢查均由同一名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行操作。使用ARIETTA 70 (株式會社日立制作所，東京都，日本)彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～12MHz。囑患者取平臥位，下肢輕度外旋外展，檢查患者股總靜脈；囑患者取俯臥，膝關節(jié)微屈，雙足呈輕度外分或中位，放松檢查腘靜脈；囑患者小腿向外稍作旋轉(zhuǎn)，首先區(qū)別動脈和靜脈，其次于脛骨內(nèi)外側(cè)及小腿后方由近及遠掃查脛后、前靜脈、腓靜脈。

1.3 觀察指標 凝血指標：選擇超聲檢查當日或距檢查日期最近的凝血指標化驗結(jié)果，包括凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）和D-二聚體（D-Dimer）結(jié)果。檢查結(jié)果中有1項或1項以上異常時，可認定為凝血功能異常。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，并采用方差分析。所有的計數(shù)資料以率(n%)表示，用χ2檢驗，P＜0.001評價為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者發(fā)病情況 90例患者超聲檢測均可見各段下肢靜脈內(nèi)中煙霧樣回聲改變。52例觀察組患者中，DVT發(fā)病部位為左側(cè)20例(38.46%)、右側(cè)22例(42.30%)、雙側(cè)10例(19.24%)；根據(jù)血管堵塞情況分，25例（48.08%）為完全堵塞，27例（51.92%）為不完全堵塞。

2.2 兩組患者的凝血異常及血栓形成情況比較分析 90例下肢靜脈煙霧樣改變患者中，觀察組患者52例，對照組患者38例，發(fā)現(xiàn)血栓者明顯多于未發(fā)現(xiàn)血栓者，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組凝血異常者38例，占比73.08%；對照組凝血異常者12例，占比31.58%。

2.3 兩組患者凝血指標比較分析 兩組患者的凝血指標（TT、Fib、PT、D-Dimer）比較差異有統(tǒng)計學意義，詳情見附表。

附表 兩組患者凝血指標比較分析

3 討論

超聲檢查時出現(xiàn)煙霧狀回聲，最初被認為是心房的特征性表現(xiàn)，在后來的臨床工作中人們發(fā)現(xiàn)其他血管也可出現(xiàn)煙霧狀回聲[5]。當紅細胞凝集在一起時，超聲可見點狀的弱回聲影響，此即煙霧狀回聲，其可隨呼吸產(chǎn)生進退現(xiàn)象，加強探頭壓力時，回聲影像消失。國外有研究報道[6]，在血流剪切力的作用下，纖維蛋白等帶正電荷的大分子物質(zhì)與帶負電荷紅細胞相互作用，抵消了紅細胞之間的排斥作用，引起紅細胞的聚集，產(chǎn)生煙霧狀回聲。同時還有研究表明[7]，當血管管徑越粗，血流越慢時，紅細胞更容易聚集，因此更易產(chǎn)生煙霧狀回聲。尤其在股靜脈等下腔靜脈中，管徑寬流速慢，且多位于體表表淺部位，僅此更容易形成煙霧狀回聲。

血栓前期是指機體可能形成血栓的狀態(tài)，是多種因素引起血凝與纖溶系統(tǒng)調(diào)理失衡的病理表現(xiàn)。有研究指出[8]，出現(xiàn)煙霧狀回聲即為血栓前期的標志之一。本研究發(fā)現(xiàn)，90例下肢靜脈煙霧樣改變患者中，查到血栓形成者52例，未查到血栓形成者38例，發(fā)現(xiàn)血栓者明顯多于未發(fā)現(xiàn)血栓者，與之前的研究結(jié)果一致。目前，臨床最常用的纖溶指標為D-Dimer，其穩(wěn)定性好、敏感性高，可反映凝血的活化，D-Dimer的增加間接的反映了血液的高凝狀態(tài)及可能形成血栓的危險因素[9]。Fib是一種急性反應蛋白，在炎癥或創(chuàng)傷狀態(tài)下均可增高，是血栓形成的重要步驟之一[10]。TT與PT也是臨床常用的凝血指標，直接反映了凝血酶與凝血酶原的含量與活性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，觀察組的各項凝血指標均升高，提示更容易形成血栓。但同時本研究也發(fā)現(xiàn)，并非所有形成血栓的患者凝血指標都有異常。在本研究中，觀察組14例患者的凝血指標并未出現(xiàn)明顯異常，表明單純的凝血指標檢測并不能代替影像學檢查，當患者有腦卒中或長期臥床病史等DVT高危因素時，應及時行彩色多普勒超聲檢查，避免血栓形成或脫落后對機體造成進一步的損傷。

綜上所述，超聲靜脈煙霧樣回聲改變可反映下肢靜脈的血流情況，提示患者血流呈高凝狀態(tài)，可作為靜脈高凝狀態(tài)的參考指標，指導臨床治療。當患者有發(fā)生血栓的高危因素時，不僅要觀察實驗室血凝指標，還要結(jié)合彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈，是否存在煙霧狀回聲，以確認患者是否正處于高凝狀態(tài)，進一步排除有無其他部位血栓形成的可能。