張潔穎，楊珂，陳元，唐新，黃鳳泂，丁嬋麗，蕢剛，闕華發(fā)，曹燁民，單瑋，相勝敏，張建華，周凌琴，樓映

1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062；2.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；3.上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；4.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；5.上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200082

臁瘡是發(fā)生在小腿下部、足踝部的慢性潰瘍，由下肢靜脈系統(tǒng)高壓、足靴區(qū)血流弛緩導致的組織營養(yǎng)障礙所引起，多見于糖尿病、下肢靜脈瓣功能不全的中老年人［1］。隨著糖尿病、下肢靜脈回流障礙等疾病發(fā)病率的增高，臁瘡的發(fā)病率也逐年上升［2］。歷年來，臨床各家運用外治法以促進臁瘡瘡面愈合。臁瘡多伴有潰瘍周圍皮膚色素沉著、局部壓痛等氣虛、血瘀的表現(xiàn)，筆者認為“術于外，而道于內(nèi)”，基于“久病入絡”“多虛”“必瘀”“多痰”的理論，在外治的基礎上，內(nèi)治以調(diào)經(jīng)絡，可促進臁瘡愈合。筆者采用益氣活血湯治療臁瘡，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月至2019年6月就診于上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的67例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各34例，對照組脫落1例，剔除研究。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臁瘡患者一般資料比較 例

1.2 病例納入標準①符合2004年國際靜脈論壇大會上提出的修訂CEAP分級標準［3］；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中氣虛血瘀證的診斷標準［4］；③病程＞1個月；④年齡18～90歲、性別不限；⑤潰瘍面積2～25 cm2；⑥血糖正常且平穩(wěn)（空腹血糖≤7.0 mmol·L－1）；⑦知情同意，自愿簽署知情同意書者。

1.3 病例排除標準①妊娠或哺乳期婦女；②合并有嚴重肝、腎功能障礙，心血管疾病、腦血管疾病急性期；③合并嚴重感染，病情危重；④血糖異?；蚩刂撇环€(wěn)定者；⑤結核性、癌性、放射性潰瘍；⑥潰瘍并見肌腱、骨骼暴露者；⑦膝關節(jié)上方下肢潰瘍，或膝關節(jié)下方下肢潰瘍面積≥25 cm2者；⑧正參與其他臨床研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 兩組患者均應用康惠爾潰瘍貼（康樂保中國醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品注冊證號：國械注進20163642354）局部換藥，每日1次，并運用中醫(yī)纏縛療法包扎局部創(chuàng)面，根據(jù)臁瘡創(chuàng)面情況，必要時運用清創(chuàng)術，清除創(chuàng)面表面膿腐組織。同時加強休息和飲食營養(yǎng)，休息時抬高患肢30°～40°。

1.4.2 對照組 在化腐清創(chuàng)術的基礎上給予補陽還五湯治療，具體藥物組成：生黃芪125 g，當歸9 g，赤芍9 g，地龍9 g，川芎9 g，紅花9 g，桃仁9 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

1.4.3 治療組 在化腐清創(chuàng)術的基礎上給予益氣活血化痰湯口服，具體藥物組成：生黃芪30 g，當歸9 g，赤芍9 g，地龍9 g，川芎9 g，紅花9 g，桃仁9 g，黨參15 g，丹參30 g，蒼術9 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，黃柏12 g，川牛膝18 g，忍冬藤15 g，絲瓜絡9 g，陳皮6 g，半夏9 g，枳殼10 g，紫蘇梗15 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

1.5 觀察指標比較兩組患者治療前后創(chuàng)面面積，計算每周創(chuàng)面愈合面積和創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面面積記錄方法：用透明薄膜直接均勻敷貼于創(chuàng)口上，以極細記號筆描繪創(chuàng)緣，再將薄膜鋪于心電圖描記紙上，計算出具體數(shù)值，以cm2計算。

1.6 療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］制定。痊愈：潰瘍創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合率為100%；顯效：潰瘍創(chuàng)面面積明顯縮小，75%≤創(chuàng)面愈合率＜100%；有效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，25%≤創(chuàng)面愈合率＜75%；無效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，甚至擴大。創(chuàng)面愈合率＜25%。

創(chuàng)面愈合率［5］＝（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）／原始創(chuàng)面面積×100%

有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.7 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臁瘡患者治療前后創(chuàng)面面積比較兩組患者治療后創(chuàng)面面積小于本組治療前，且治療組治療后小于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臁瘡患者治療前后創(chuàng)面面積比較 （±s，cm2）

表2 兩組臁瘡患者治療前后創(chuàng)面面積比較 （±s，cm2）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.2 兩組臁瘡患者每周創(chuàng)面愈合面積比較治療組每周創(chuàng)面愈合面積大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臁瘡患者每周創(chuàng)面愈合面積比較 （±s，cm2）

表3 兩組臁瘡患者每周創(chuàng)面愈合面積比較 （±s，cm2）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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2.3 兩組臁瘡患者臨床療效比較治療組有效率為91.18%，對照組有效率為63.64%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臁瘡患者臨床療效比較

3 討論

臁瘡又稱慢性下肢靜脈性潰瘍，清創(chuàng)縫合術、植皮術、外用生長因子及輔料［6］、負壓封閉引流技術［7］等外治法是目前臨床治療臁瘡的常用方法，短期內(nèi)有一定療效，但復發(fā)率較高。唐漢鈞教授認為本病必然有“虛”和“瘀”，強調(diào)本病不只是局部病變，更是機體體質(zhì)虛弱的病癥，采用“內(nèi)外和治之法”方能事半功倍［8］。

“瘀”與“虛”是臁瘡發(fā)病、發(fā)展及經(jīng)久不愈的重要病機。《瘍科選粹》云：“臁瘡由濕熱下注，瘀血凝滯，日久之后，氣多不墮，是以經(jīng)年不愈，變而成頑?！保?］《外科啟玄》云：“里臁瘡，此瘡在里臁骨上，是足厥陰肝經(jīng)，多血少氣……外臁瘡，此瘡在外臁骨上，是足陽明胃經(jīng)，多氣多血。”從臁瘡之病位分析，其位于體表肌膚，“留而不去，則傳舍于絡脈”［10］，為絡脈之“陽絡”“浮絡”之所在；從發(fā)病特點來看，屬于“久發(fā)、頻發(fā)之恙”，“必傷及絡”；從病機來看，臁瘡為氣血壅滯所致，與絡脈之病理變化一致，即絡病“初在經(jīng)在氣，其久則入血如絡”，各種內(nèi)外因侵襲機表。氣傷則氣虛、氣滯，虛則邪氣留戀，由氣及血，表現(xiàn)為局部血瘀、痰濁阻絡，絡脈瘀塞、浮絡阻塞，則肌膚甲錯、皮膚色素沉著；氣血郁滯，日久“血氣皆少，則喜轉(zhuǎn)筋踵下痛”［10］；氣血壅滯，日久則血腐肉敗，發(fā)為潰瘍。臁瘡多由于內(nèi)有正氣不足，氣血虧虛等，外感風、寒、濕、熱積外傷，內(nèi)外相合，氣虛血瘀，氣血凝滯，郁久化熱，熱腐肉敗，究其病機瘀、虛為本，腐為標，治療多以益氣、祛瘀為主。

筆者認為“痰”亦是臁瘡病機之一，根據(jù)臨床經(jīng)驗自擬益氣活血化痰湯治療臁瘡，取得較好療效，方中蒼術、茯苓、薏苡仁燥濕化痰；陳皮、半夏、枳殼、紫蘇梗理氣以化痰；因“非水泛為痰，即水沸為痰”，故以黃柏、忍冬藤、絲瓜絡清熱化痰，以黨參“實脾土”化痰。諸藥合用，共奏益氣活血化痰之功，內(nèi)調(diào)臟腑氣血，調(diào)節(jié)整體而達改善局部，加速臁瘡創(chuàng)面愈合。

“痰”“瘀”“虛”互結，是臁瘡經(jīng)久不愈，反復發(fā)作的原因。首先，“痰”是臁瘡發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物之一。歷代醫(yī)家認為“濕”“熱”是臁瘡發(fā)病的病機，《醫(yī)宗金鑒》記載：“此證生在兩脛骨內(nèi)外故，外臁屬足三陽經(jīng)，濕熱結聚……內(nèi)臁屬三陰，有濕，兼血分虛熱而成?！薄皾瘛迸c“痰”本屬一類，均是由于水液停聚所形成的病理產(chǎn)物，“痰”為“濕”之有形，流竄經(jīng)絡，阻滯氣血運用，泛于肌表，則局部結為腫塊；“熱”善灼津液，煉液成“痰”。其次，“痰”“瘀”可互生。痰濁阻滯脈道，妨礙血液循行，則血滯成瘀。瘀血阻滯，脈絡不通，影響津液正常輸布，或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失于宣通，以致津液停積而成痰。唐容川在《血證論》還明言：“痰亦可化為瘀……血積既久，變能化為痰水?！惫收J為，痰阻則血難行，血凝則痰易生；痰停體內(nèi)，久必化瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰。再次，“痰”“虛”可互為因果?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，即指氣、血、精、津液等基本物質(zhì)不足及其生理功能減退，同時也是臟腑、經(jīng)絡等生理功能的減退和失調(diào)，臟腑功能失調(diào)及氣、血、陰陽虧虛等會引起水液、津液的代謝障礙，產(chǎn)生痰濁，反之，痰濁阻滯經(jīng)絡，氣血運行不暢，則臟腑、經(jīng)絡之功能障礙則進一步加重，則更虛［11］。因健脾活血化痰湯針對臁瘡之“痰”“瘀”“虛”，以健脾氣，則運化有力，痰、瘀不能留著于局部，化痰則氣機調(diào)暢，有利于活血；祛瘀則脈道通暢，而有助于痰清，即所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”。

通過絡病理論來認識臁瘡，并運用絡病理論——“絡病多兼痰”“絡病亦能生痰”“絡病須治痰”［12］來治療臁瘡，對提高臨床療效，具有獨特的學術價值，為防治臁瘡開拓了新的思路和方法。