趙慧怡，孫曉，王美娜，李巖，黎明修，任明

天津中醫(yī)藥大學附屬?？滇t(yī)院，天津 300193

小便的產(chǎn)生從飲入于胃開始，經(jīng)脾土之散精，分清化濁，再經(jīng)過肺的宣發(fā)肅降，三焦的通調(diào)水道，小腸的泌別清濁，腎與膀胱氣化后，其濁者形成小便［1］。因此，五臟六腑異常皆可導致小便異常。《傷寒論》所講的“小便異?！辈粌H指小便量的改變，而且還包括小便的色、質(zhì)，以及伴隨癥狀的異常［2］?！秱摗分委熜”惝惓５姆絼?9首，包括桂枝加附子湯、豬苓湯、桃花湯、小柴胡湯、小青龍湯、五苓散、四逆散、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、小承氣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、甘草附子湯、大承氣湯、白虎湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、禹余糧丸。

1 《傷寒論》小便異常相關(guān)詞統(tǒng)計分析

《傷寒論》中對于小便異常的論述涉及多個病篇，導致小便異常的病機也各不相同，涉及“小便異常”的條文達57條，對《傷寒論》398條原文進行有關(guān)小便異常相關(guān)詞統(tǒng)計，具體見表1。

表1 《傷寒論》小便異常相關(guān)詞統(tǒng)計分析 次

1.1 太陽病導致小便異常病機太陽病發(fā)汗后，太陽表邪不解，循經(jīng)入腑，膀胱氣化功能受損，水不下排，小便不利者，用五苓散化氣行水；或太陽病外感風寒，表邪不解，加之內(nèi)有寒飲，水寒滯氣，影響膀胱氣化功能，小便不利者，用小青龍湯溫化水飲；或太陽病若發(fā)汗太甚，損傷陽氣，致汗漏不止，出現(xiàn)陰津亡失之證，陽虛則氣化不利，陰虛則膀胱津少，小便少而不暢，用桂枝加附子湯溫經(jīng)復陽，邪去陽回，則津液自復，小便正常。

1.2 陽明病導致小便異常病機陽明病濕熱蘊結(jié)，熏蒸于上，以致濕不能下行，小便不利者，用茵陳蒿湯清利濕熱，濕得以下行，則小便通利；或陽明胃熱熾盛，損傷脾陽，脾的功能被胃熱所約束，轉(zhuǎn)運津液的功能紊亂，小便不利者，用麻子仁丸泄熱以通利小便；或陽明病燥屎內(nèi)結(jié)，耗傷津液，小便不利者，用大承氣湯峻下燥結(jié)，蕩滌實熱，使津液恢復正常，小便通利。

1.3 少陽病導致小便異常病機邪入少陽，氣不化水，三焦水液通道受阻小便不利者，用小柴胡湯和解少陽，和暢氣機；或少陽熱郁于半表半里，彌漫于三焦內(nèi)外，三焦通調(diào)水道功能受損，水液運行不暢，小便不利者，用柴胡加龍骨牡蠣湯通陽泄熱，使水道通暢。

1.4 少陰病導致小便異常病機腎屬少陰，為水火之宅，年老體衰、太陰虛寒、外寒直中等多種原因?qū)е履I陽虧虛，不能化水，則小便不利［3］。腎陽虛衰，導致氣化失常，水飲停滯下焦，小便不利者，用真武湯溫補腎陽，化氣行水；或少陰陰虛有熱，水熱互結(jié)下焦，膀胱氣化受損，小便不利者，可用豬苓湯育陰利水。

從《傷寒論》條文可以看出，雖然各篇均有小便異常，但由于其病因病機不同，小便異常亦有不同治法。因此，臨證當充分考慮其病機，并施以不同的治法和方藥。

2 《傷寒論》治療小便異常方藥分析

《傷寒論》治療小便異常方劑有19首。由于“禹余糧丸”原方已佚，故予以剔除，其余18首方劑分別為：小承氣湯、桂枝加附子湯、豬苓湯、桃花湯、小柴胡湯、小青龍湯、柴胡桂枝干姜湯、五苓散、四逆散、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、甘草附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、大承氣湯、白虎湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸。

2.1 藥味頻數(shù)、頻率分析對上述18首治療小便異常的方劑進行分析，藥味最多不超過12味，可見藥味精簡，3味藥的方劑有3首：桃花湯、茵陳蒿湯、小承氣湯，占17%；4味藥的方劑有5首：豬苓湯、四逆散、甘草附子湯、大承氣湯、白虎湯，占28%；5味藥的方劑有3首：真武湯、五苓散、桂枝附子去桂加白術(shù)湯，占16%；6味藥的方劑有3首：桂枝加附子湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、麻子仁丸，占16%；7味藥的方劑有2首：柴胡桂枝干姜湯、小柴胡湯，占11%；8味藥的方劑有1首：小青龍湯，占6%；12味藥的方劑有1首：柴胡加龍骨牡蠣湯，占6%。

2.2 藥物頻數(shù)、頻率分析18首方劑共有藥味96味，除去重復的藥味后，18首方劑共運用了36種中藥，其中頻數(shù)超過3次的有14味，占70.43%，具體見表2。通過分析以上藥物的功效及組方特點，可見張仲景在《傷寒論》中治療小便異常多用溫陽利水、滲濕之藥，如豬苓、澤瀉滲濕利水；茯苓、白術(shù)健脾行水；桂枝側(cè)重于化氣而利水；芍藥側(cè)重于散結(jié)而利水；附子可助陽，使小便通暢。

表2 《傷寒論》治療小便異常18首方劑中藥味頻數(shù)、頻率分析 次

2.3 藥物性味、歸經(jīng)分析藥物性味歸經(jīng)以《中藥學》［4］為準，其中芍藥分為“白芍”與“赤芍”，這里以“白芍”為準，具體見表3。

表3 《傷寒論》治療小便異常使用頻數(shù)前14味藥物性味、歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果

2.4 藥物四氣分析由表4可知，溫性藥物比例最高，達35.71%。除去平性藥物外，性屬溫熱的藥物：“溫”“微溫”與“大熱”占49.99%；性屬寒涼的藥物：“寒”與“微寒”占35.72%。由此可知，張仲景善于寒溫并用診治小便異常。

2.5 藥物五味分析通過分析表4可知，張仲景治療小便異常藥物的五味屬性，位居前兩位的分別為辛味和苦味，分別占31.82%，頻數(shù)均為7。

表4 《傷寒論》治療小便異常藥物四氣、五味統(tǒng)計結(jié)果 次

2.6 藥物歸經(jīng)分析通過對比，發(fā)現(xiàn)歸脾經(jīng)的藥物最多，占27.27%，具體見表5。小便不利與各個臟腑均密切相關(guān)［5］。

表5 《傷寒論》治療小便異常藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果 次

3 張仲景對小便異常的審機論治

小便異常常見證型為水飲停聚證、水熱互結(jié)證、陽虛水犯證、濕邪阻滯證，四證病機不同，治法也不同［6］。

3.1 水飲停聚證此證病機為太陽表邪不解，循經(jīng)入腑，膀胱氣化功能受損，水蓄下焦。水不下排，小便不利，治療當化氣利水，可用五苓散，方中茯苓與澤瀉有通小便之功。桂枝與茯苓溫化同用，可助水飲消退。白術(shù)補益脾氣、燥濕利水。豬苓性寒，具有通淋利小便之功［7］。

3.2 水熱互結(jié)證病機為腎陰虧損，熱與水結(jié)，致小便短赤不利，可用豬苓湯清熱、育陰、利水，方中澤瀉、茯苓、豬苓淡滲利水，滑石導熱下行，阿膠咸寒潤下，滋真陰之虛，五藥合用，共奏清熱利水育陰之功。

3.3 陽虛水犯證腎陽日衰，陽虛寒盛，可致水氣不化，水停下焦，津不化氣，則見小便不利，可用真武湯，此方適用于脾腎陽虛，水液內(nèi)停的各類疾?。?］。方中熟附子與白術(shù)溫腎健脾；生姜、茯苓利水氣；芍藥開痹。諸藥共用，溫陽利小便。

3.4 濕邪阻滯證濕熱阻滯于中焦，濕不得下行，故小便不利，可用茵陳蒿湯治療，方中茵陳蒿清熱利濕，梔子苦寒，可利小便，大黃與梔子、茵陳蒿相配，祛濕利小便［9］。

4 小結(jié)

綜上可以看出，張仲景治療小便異常，多用溫陽利水藥物，從脾、胃、肺論治，常用方劑類型如下。

4.1 柴胡湯類《傷寒論》中治療小便異常的柴胡湯類方劑有小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯。此類方劑可使少陽得和，樞機得利，陽生津布，小便得利。

4.2 承氣湯類仲景認為，陽明胃熱熾盛，損傷脾陽，轉(zhuǎn)運津液功能紊亂，故見小便頻數(shù)而量少。《傷寒論》治療此類小便異常的方劑為大承氣湯、小承氣湯和麻子仁丸。三方共有藥味為厚樸、枳實和大黃，大黃苦寒，可攻下濕熱，推陳出新；厚樸行氣除痞；枳實下滯消痞，三藥合用，胃熱熾盛得消，脾轉(zhuǎn)運津液的功能恢復，大便得通，小便恢復正常。

4.3 苓芍類苓芍類方劑以茯苓和芍藥為主藥，茯苓淡滲利水，芍藥除血痹，利小便，益氣。常用方劑為真武湯與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。兩方除共有茯苓和芍藥以外，還有白術(shù)和生姜，白術(shù)燥濕健脾以制水，生姜宣發(fā)肺氣，助茯苓、白術(shù)以利水。

4.4 苓桂類此類方劑以茯苓和桂枝為主，兩藥配伍，可用于治療水氣病。《傷寒論》提到的治療小便異常的苓桂類方劑為五苓散，可通陽化氣以利水道，外竅通利則下竅亦利。