孫海濤，韓大鵬，魏帥帥，馬宗雷，張洪濤，周大鵬，宮子陽，關家文

（武警山東總隊醫(yī)院特色專業(yè)一科，濟南 250014）

馬尾綜合征（cauda equina syndrome,CES）是馬尾神經受壓力或牽張力損傷而引起的以直腸、膀胱功能障礙，鞍區(qū)麻木，下肢感覺、運動功能減退或喪失的一組癥候群，1946年由Whitcomb［1］第一次在英文文獻中提出CES的概念。外傷、腫瘤、感染和椎管狹窄等均可引起CES，腰椎間盤突出是導致CES的主要原因之一，文獻報道其發(fā)生率為1%～16%［2，3］。開放性椎管減壓是治療腰椎間盤源性CES的主要手段［4］，近年來，隨著設備和技術的迅速發(fā)展，經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lum?bar discectomy,PELD）的適應證不斷擴大，已有學者應用于腰椎間盤源性CES的治療［5～7］；筆者2011年4月—2019年12月采用CT定位內鏡椎間盤切除術（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療腰椎間盤源性馬尾綜合征26例，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共26例，男18例，女8例，年齡26～74歲，平均（49.15±12.61）歲；馬尾神經損傷病程5 h～6個月，26例均有鞍區(qū)感覺減退或麻木，伴有大小便功能障礙，其中尿潴留3例，肛門括約肌無力、排便困難5例；雙下肢肌力減退10例，單側下肢肌力減退11例，其中4例為足下垂、肌力0級。腰椎動力位X線片顯示責任節(jié)段無失穩(wěn)，CT及MRI顯示巨大椎間盤突出，擠占椎管容積>50%；中央型突出11例，旁中央型15例，L3/43例，L4/514例，L5S19例。根據Tandon［8］按發(fā)病急緩分為Ⅰ（急性）、Ⅱ（亞急性）、Ⅲ（慢性）型，Gleave與Macfarlane［9］按損傷程度分為A型（完全損傷）、B型（不完全損傷）的方法，兩者結合，本組中IA型1例，IB型2例，IIA型2例，IIB型14例，IIIB型7例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

將患者64排螺旋CT信息傳到GE-AW4.4影像后處理工作站，經多平面重建判定椎間盤突出的類型、與神經根及硬膜囊的位置關系，設計手術入路及減壓范圍，L3/4、L4/5選擇經椎間孔入路，低髂嵴的L5S1選擇經椎間孔入路，伴高髂嵴的L5S1選擇經椎板間入路。

經椎間孔入路患者側臥或俯臥于CT手術床，選擇髓核突出明顯的層面設計穿刺路徑、標定皮膚穿刺點，局部麻醉，先穿刺到椎間孔處，CT掃描確定位置滿意后逐級套管擴張軟組織，可視下按需切除關節(jié)突骨質，擴大椎間孔和椎管，切除黃韌帶、摘除脫出髓核。CT掃描觀察椎管減壓范圍和程度是否足夠、有無脫出髓核殘留，如減壓欠充分則繼續(xù)減壓，至CT評估滿意后結束（圖1）。

圖1 患者，男，57歲，雙下肢麻木無力伴大小便費力、不盡感2周 1a:MRI矢狀位T2像顯示L3/4巨大突出硬膜囊受壓明顯 1b:MRI斷層顯示脫出髓核（黃色箭頭所示），從右后方壓迫硬膜囊 1c,1d:術后12個月復查MRI示突出髓核摘除徹底、椎管減壓充分

經椎板間入路取俯臥位，選擇椎板間隙寬闊的CT斷層為穿刺層面，自上、下關節(jié)突內側緣交點處設計穿刺路徑，穿刺針經黃韌帶進入椎管。逐級套管擴張至黃韌帶表面，置入通道和外可視環(huán)鋸，切除上、下位椎板骨質至黃韌帶附著點處，祛除黃韌帶，先摘除脫出髓核，降低神經根、硬膜囊的牽張力，再擴大范圍充分減壓，CT掃描評估滿意后結束手術（圖2）。

圖2 患者，男，45歲，腰部推拿后突發(fā)左下肢疼痛無力、大小便失禁2 d 2a,2b:MRI矢狀位和CT橫斷位像顯示L5S1椎間盤向尾側脫出壓迫硬膜囊和左側L5神經根 2c,2d:術后MRI復查顯示脫出髓核摘除徹底、椎管減壓良好

1.3 評價指標

記錄圍手術期指標。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）、腰椎JOA評分和Na?kano標準評定臨床療效［10］。影像測量手術前后椎管面積和突出物侵占比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

26例均順利完成手術，手術時間35～106 min，平均（70.67±18.85）min，術中無硬膜撕裂、神經根損傷等并發(fā)癥發(fā)生，摘除髓核量換算成生理鹽水容積2～6.5 ml，平均 （3.81±1.46） ml，住院時間 4～11 d，平均（7.25±1.53）d。術后2例出現下肢麻木、無力癥狀加重，肌力下降1級，術后4周恢復至術前水平，無其他手術并發(fā)癥。

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪18～116（平均61.43±27.37）個月，隨訪資料見表1，隨時間推移，腰腿痛VAS評分和ODI指數均顯著降低，而JOA評分顯著增加（P<0.05）。

表1 26例患者功能評分結果（±s）與比較

表1 26例患者功能評分結果（±s）與比較

images/BZ_88_209_2286_419_2353.pngimages/BZ_88_419_2286_658_2353.pngimages/BZ_88_922_2286_1187_2353.pngimages/BZ_88_419_2419_658_2485.pngimages/BZ_88_658_2419_922_2485.pngimages/BZ_88_209_2419_419_2485.pngimages/BZ_88_922_2419_1187_2485.png8.66±2.83 1.73±1.26術前末次隨訪images/BZ_88_658_2286_922_2353.pngimages/BZ_88_209_2552_419_2618.pngimages/BZ_88_419_2552_658_2618.pngimages/BZ_88_658_2552_922_2618.png85.31±16.59 14.73±9.85images/BZ_88_922_2552_1187_2618.png4.18±4.54 25.80±3.23

末次隨訪時，26例患者中，10例鞍區(qū)感覺完全正常，9例鞍區(qū)感覺輕度減退，7例鞍區(qū)感覺仍明顯減退；11例大小便功能正常，11例大小便功能輕度障礙，4例大小便功能障礙；16例下肢肌力正常，10例下肢肌力仍未恢復正常。末次隨訪Nakano療效評定，優(yōu)10例，良9例，優(yōu)良率73.08%。

2.3 影像評估

CT測量結果見表2，與術前比較，術后1周椎管面積明顯增大、椎間盤突出面積及椎間盤突出占比明顯縮小，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 CT測量結果（±s）與比較

表2 CT測量結果（±s）與比較

images/BZ_88_1304_507_1464_623.pngimages/BZ_88_1464_507_1747_623.pngimages/BZ_88_1747_507_1997_623.pngimages/BZ_88_1997_507_2277_623.pngimages/BZ_88_1304_689_1464_756.png術前P值images/BZ_88_1464_689_1747_756.png122.47±42.12<0.001images/BZ_88_1747_689_1997_756.png76.90±37.63<0.001images/BZ_88_1997_689_2277_756.png62.07±14.87<0.001

3 討 論

腰椎間盤源性CES，是因椎間盤急性突出直接頂壓硬膜囊損傷馬尾神經或漸進性脫出導致椎管狹窄最終壓迫損傷馬尾神經所致，需要盡快手術減壓。傳統(tǒng)的減壓方式是開放性椎間盤摘除、全椎板切除減壓，對腰椎穩(wěn)定性破壞大，部分患者需要融合固定，手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于患者術后恢復。PELD具有創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小的優(yōu)勢，而CT定位PELD治療腰椎間盤源性CES，術前應用GE-AW4.4影像后處理工作站精準規(guī)劃減壓范圍、個性化設計手術入路，CT定位引導穿刺，精準直觀，用時短，能有效避免穿刺引起的各種并發(fā)癥。采用局部麻醉，術前準備時間短，可行急診手術減壓，比開放性手術更具時間優(yōu)勢；應用外可視環(huán)鋸祛骨，提高了骨性減壓的效率和安全性，使椎管和神經根管得到充分減壓。常規(guī)手術術后恢復時間長，對手術效果的期待與現實之間的差距常使患者充滿焦慮和疑問［5］，術中CT評估掃描能確定髓核摘除是否徹底、有無椎管內殘留、骨性減壓的范圍，保證了椎管減壓的充分，避免術后醫(yī)患糾紛的發(fā)生。本組術前及術后1周CT掃描，測量手術前、后椎間盤突出最大層面的椎管面積和突出物侵占比，結果顯示術后椎管有效面積明顯增加，突出物占比明顯減小，說明經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤源性CES能充分切除突出間盤、擴大椎管，徹底解除對馬尾神經的壓迫，為神經功能恢復創(chuàng)造條件。

需要強調的是，腰椎間盤源性CES椎管內壓力較高，如果按照常規(guī)操作方法，將工作通道直接置入椎管內，勢必會明顯增加椎管內壓力，加重馬尾神經損傷。因此，本組多采用OUT→IN技術，先由椎管外周行椎間孔或椎板間窗骨性減壓、切除黃韌帶，擴大椎管容積、釋放椎管內壓力后再切除突出髓核，這樣既減壓充分又能避免加重馬尾神經損傷。

CES產生的神經損傷癥狀在術后需要數月甚至數年的漫長恢復過程，本組隨訪表明，減壓術后下肢感覺神經恢復較運動神經快，肌力0級導致的足下垂恢復最慢，大便功能較尿潴留恢復的快，與文獻報道結果一致［11］，隨著隨訪時間的推移，本組患者術后各時間點Nakano標準評定療效優(yōu)良率逐漸增加（P<0.05），至末次隨訪時本組總體優(yōu)良率73.08%，與文獻報道的開放手術優(yōu)良率74%相近［12］。

綜上所述，CT定位經皮內鏡治療腰椎間盤源性馬尾綜合征，創(chuàng)傷小、椎管減壓充分，可取得滿意的療效。不足之處為：本研究病例數較少且缺乏對照組的隨機對照研究，尚需在今后的工作中積累病例，增加對照研究，以更高證據等級的結果驗證該方法的療效。