牟恒志，張秋菊，董振彬，任永生，姜瑞國，李延勝，任長吉

（山東第一醫(yī)科大學附屬青州醫(yī)院，青州市人民醫(yī)院，山東青州 262500）

腰椎間盤突出癥是影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ姴?、多發(fā)病。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在本病的治療上發(fā)展迅速，如椎間孔鏡技術(shù)、射頻、激光、臭氧等，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效好等優(yōu)點被患者認可，而影像引導(dǎo)下的穿刺定位是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者2018年10月—2020年10月分別采用CT和C形臂引導(dǎo)完成穿刺定位，再利用等離子針刀聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥32例，現(xiàn)就兩種穿刺定位方法及療效進行比較，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年10月—2020年10月本科住院單節(jié)段典型的腰椎間盤突出癥患者32例納入本研究。其中，男15例，女17例；年齡34～56歲，平均（40.5±10.5）歲；L4/518例，L5S114例；病程1～15個月，平均（41.42±11.07）月。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，CT引導(dǎo)組17例，透視引導(dǎo)組15例，兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

CT引導(dǎo)組：患者俯臥位或側(cè)臥位，CT掃描確定病變椎間隙及病灶部位，選擇穿刺最佳層面，量化穿刺入路，根據(jù)病灶部位可采取不同入路，其中經(jīng)椎間孔入路見圖1a、1b，經(jīng)椎板間入路見圖1c。確定穿刺成功后，針刀尖部進入突出髓核，隨后連接等離子電極進行治療，能量分別為5 W、10 W、15 W、20 W各5 s，治療過程中，當出現(xiàn)復(fù)制癥狀后應(yīng)密切關(guān)注患者耐受情況，慎重增加能量，適時停止治療；隨后，沿穿刺針注入40μg/ml的臭氧5 ml。術(shù)畢，無菌敷料包扎；并予心電監(jiān)護2 h。

透視引導(dǎo)組：患者俯臥位，根據(jù)C形臂正側(cè)位透視影像（圖1d，1e）確定病變椎間隙，確定穿刺路線并進行穿刺，穿刺成功后，按照CT引導(dǎo)組的方法進行后續(xù)操作和處理。

圖1 兩種影像引導(dǎo)穿刺 1a:CT引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔入路完成穿刺 1b:CT引導(dǎo)下等離子針刀治療后注入臭氧 1c:CT引導(dǎo)下經(jīng)椎板間入路臭氧注入后1d:透視引導(dǎo)正位像 1e:透視引導(dǎo)側(cè)位像

1.3 評價指標

記錄兩組穿刺過程的調(diào)整次數(shù)、射線暴露次數(shù)和時間。臨床療效采用疼痛視覺模擬量評分（visual an?alogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswes?try disability index,ODI）和改良的Macnab標準進行評價［1］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對T檢驗和單因素方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺過程

兩組患者均按照預(yù)定計劃順利完成穿刺，無醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷及感染等嚴重并發(fā)癥。穿刺過程兩組相關(guān)資料見表1，CT引導(dǎo)組在穿刺調(diào)整次數(shù)、射線暴露次數(shù)和穿刺時間均優(yōu)于透視引導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 穿刺過程相關(guān)資料（±s）與比較

表1 穿刺過程相關(guān)資料（±s）與比較

images/BZ_80_1294_2873_1607_2989.pngimages/BZ_80_1607_2873_1850_2989.pngimages/BZ_80_1850_2873_2101_2989.pngimages/BZ_80_2101_2873_2276_2989.pngimages/BZ_80_1294_3056_1607_3122.png穿刺調(diào)整次數(shù)（次）穿刺時間（min）images/BZ_80_1607_3056_1850_3122.png2.26±1.47 21.66±11.45images/BZ_80_1850_3056_2101_3122.png3.17±1.56 25.4±10.26images/BZ_80_2101_3056_2276_3122.png<0.001<0.001

2.2 臨床療效

32例患者平均隨訪時間（12.53±1.64）個月，隨訪過程中，CT引導(dǎo)組1例癥狀復(fù)發(fā)，透視引導(dǎo)組4例癥狀復(fù)發(fā)，均改行椎間孔鏡髓核摘除治療。

兩組患者VAS、ODI評分見表2，隨時間推移，兩組患者VAS和ODI評分均減少（P<0.05）。術(shù)前兩組間 VAS、ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后1周CT引導(dǎo)組的VAS和ODI評分均顯著優(yōu)于透視引導(dǎo)組（P<0.05），末次隨訪時，兩組間VAS和ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。末次隨訪時依據(jù)Macnab標準評價臨床效果，CT引導(dǎo)組：優(yōu)9例，良7例，差1例，優(yōu)良率94.12%；透視引導(dǎo)組：優(yōu)6例，良5例，差4例，優(yōu)良率73.33%。

表2 兩組隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表2 兩組隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_81_204_1193_446_1260.pngimages/BZ_81_458_1193_754_1260.pngimages/BZ_81_754_1193_1074_1260.pngimages/BZ_81_1074_1193_1196_1260.pngimages/BZ_81_204_1326_446_1392.pngimages/BZ_81_458_1326_754_1392.pngimages/BZ_81_754_1326_1074_1392.pngimages/BZ_81_1074_1326_1196_1392.pngimages/BZ_81_204_1459_446_1525.pngimages/BZ_81_458_1459_754_1525.pngimages/BZ_81_754_1459_1074_1525.pngimages/BZ_81_1074_1459_1196_1525.png3.64±1.47<0.001 4.31±2.36<0.001images/BZ_81_204_1591_446_1658.pngimages/BZ_81_458_1591_754_1658.png0.029images/BZ_81_754_1591_1074_1658.pngimages/BZ_81_1074_1591_1196_1658.pngimages/BZ_81_204_1724_446_1790.pngimages/BZ_81_458_1724_754_1790.pngimages/BZ_81_754_1724_1074_1790.pngimages/BZ_81_1074_1724_1196_1790.pngVAS評分術(shù)后1周P值術(shù)前末次隨訪時images/BZ_81_458_1857_754_1923.pngimages/BZ_81_204_1857_446_1923.png62.14±5.78 16.54±1.86images/BZ_81_754_1857_1074_1923.png59.47±7.65 18.38±7.12 0.697 0.527images/BZ_81_1074_1857_1196_1923.png

3 討論

等離子針刀，是在原有針刀的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，不但具有普通針刀的松解、針刺等功能，還具備等離子消融功效。等離子在工作狀態(tài)下可產(chǎn)生大量離子，在低能量狀態(tài)下，離子震蕩可以促進局部循環(huán)，有利于炎癥、水腫的消除，隨著能量增加，可以分解髓核組織的分子鍵，使髓核組織分解、汽化。這些過程產(chǎn)生的溫度達40OC，消融半徑為1 mm，不會對周圍神經(jīng)組織造成損失，持續(xù)過程最高溫度為70OC，會進一步凝固髓核，減小髓核體積，減輕對神經(jīng)根壓迫，因其消融半徑小，故此溫度亦不會對神經(jīng)造成損傷。所以，等離子針刀可以松解粘連、激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，起到提高痛閾的作用，又可以消融髓核、改善循環(huán)；臭氧已被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療［2～4］，并且作用機制明確；等離子靶點消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥可優(yōu)勢疊加、增強療效［5］。

影像引導(dǎo)在腰椎介入治療技術(shù)的應(yīng)用中起到至關(guān)重要的作用，通過本組病例的臨床實踐，體會到：CT具有組織分辨率高、圖像清晰、直觀的特點，能夠多角度、多方位的觀察判斷神經(jīng)根、椎間盤、硬膜囊的位置關(guān)系，能準確觀察到腰椎間盤細微處變化［6］，而C形臂僅僅能顯示骨骼，不能顯示椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根等組織，因此在精準定位穿刺環(huán)節(jié)CT具有明顯優(yōu)勢。精準的穿刺既能降低操作風險也是取得良好療效的保證。