張洪濤，孫海濤，關(guān)家文

（武警山東省總隊醫(yī)院脊柱外科，山東濟南250014）

內(nèi)鏡技術(shù)是近些年發(fā)展迅速的手術(shù)方式。1997年Yeung等［1］在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，發(fā)明了脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，2006年Hoogland等［2］在此基礎(chǔ)上，又增加了椎間孔擴大成形技術(shù)，通過椎間孔成形擴大了操作空間，有利于靶點摘除，進一步拓寬了適應證。但目前臨床上對于椎間孔成形的必要性及適應證存在困惑，2010年6月—2020年6月本科應用經(jīng)側(cè)方入路CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者2 633例，其中椎間孔成形282例，現(xiàn)就其相關(guān)問題分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共2 633例，均為首次行CTED者，其中因解剖因素和突出類型的差異行椎間孔成形者282例（成形組），未行椎間孔成形者2351例（未成形組）。兩組在年齡、性別、病程、病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采取側(cè)方入路CTED方法完成工作通道建立和鏡下操作［3］。

未成形組：工作通道放置于椎間隙至適當部位，一般情況下對于中央型突出或雙側(cè)癥狀者應過中線（圖1a），對于單側(cè)側(cè)突型可不過中線（圖1b），鏡下應用髓核鉗或彈簧鉗摘除突出髓核。

成形組：分為兩種情況：一是先摘后鋸，對于占絕大多數(shù)的出口根與關(guān)節(jié)突間隙寬大者（圖1c，1d），工作通道的建立類同于關(guān)節(jié)突未成形組［4］，若術(shù)中因關(guān)節(jié)突的遮擋導致突出髓核摘除不理想，則后退工作通道至關(guān)節(jié)突位置（圖1e），鏡下環(huán)鋸鋸除部分上關(guān)節(jié)突（圖1f）后再進一步處理。二是先鋸后摘：對于因出口根刺激置管困難者，術(shù)中將工作通道放置在手術(shù)節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)位置（圖1e），鏡下或可視環(huán)鋸先鋸除部分關(guān)節(jié)突，再推進工作通道至椎間隙內(nèi)行突出髓核摘除。

圖1 CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中是否鋸除關(guān)節(jié)突術(shù)中示意圖 1a:工作通道過中線 1b:工作通道不過中線 1c:出口根（紅箭頭）與關(guān)節(jié)突（黃箭頭）橫斷位像 1d:出口根（紅箭頭）與關(guān)節(jié)突（黃箭頭）斜位像 1e:鋸除關(guān)節(jié)突時工作通道位置 1f:鋸除關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)后CT橫斷位所見

1.3 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科協(xié)會下腰痛評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利手術(shù)，成形組282例中，出口神經(jīng)根不完全損傷2例，脊髓高壓癥3例，術(shù)后積液3例，環(huán)鋸斷裂1例，遺留下腰痛15例，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%；未成形組遺留下腰痛98例，無神經(jīng)根損傷、脊髓高壓、術(shù)后積液等并發(fā)癥的發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。

兩組術(shù)中情況資料見表1。成形組的鏡下操作時間顯著長于未成形組（P<0.05）；但兩組在通道建立時間、術(shù)中失血量和CT曝光次數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

images/BZ_92_204_1476_551_1592.pngimages/BZ_92_551_1476_778_1592.pngimages/BZ_92_778_1476_1035_1592.pngimages/BZ_92_1035_1476_1185_1592.pngimages/BZ_92_204_1659_551_1725.pngimages/BZ_92_551_1659_778_1725.pngimages/BZ_92_778_1659_1035_1725.pngimages/BZ_92_1035_1659_1185_1725.pngimages/BZ_92_204_1792_551_1859.png通道建立時間（min）術(shù)中失血量（ml）images/BZ_92_551_1792_778_1859.png30.23±8.34 17.45±6.36images/BZ_92_778_1792_1035_1859.png29.14±7.52 15.32±5.16images/BZ_92_1035_1792_1185_1859.png0.839 0.157

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪6～116個月，平均（64.83±30.4）個月。隨訪過程中，成形組282例中，15例復發(fā)，復發(fā)率為5.32%；未成形組2 351例中，121例復發(fā)，復發(fā)率為5.15%；兩組復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。所有復發(fā)患者均再次行CTED術(shù)，均獲得良好治療結(jié)果。

兩組患者隨訪資料見表2。隨時間推移，兩組患者 VAS和 ODI評分均顯著下降（P<0.05），而JOA評分顯著增加（P<0.05）。除術(shù)后1周成形組的VAS評分顯著高于未成形組外（P<0.05），相應時間點兩組間VAS、ODI和JOA評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_93_207_418_704_485.pngimages/BZ_93_1964_418_2274_485.pngimages/BZ_93_704_418_992_485.pngimages/BZ_93_992_418_1447_485.pngimages/BZ_93_1447_418_1964_485.pngVAS評分（分）images/BZ_93_207_552_704_619.pngimages/BZ_93_704_552_992_619.pngimages/BZ_93_1447_552_1964_619.pngimages/BZ_93_1964_552_2274_619.pngimages/BZ_93_992_552_1447_619.pngimages/BZ_93_1447_686_1964_753.pngimages/BZ_93_207_686_704_753.pngimages/BZ_93_704_686_992_753.pngimages/BZ_93_1964_686_2274_753.pngimages/BZ_93_207_820_704_887.pngimages/BZ_93_704_820_992_887.pngODI評分（%）images/BZ_93_1447_820_1964_887.pngimages/BZ_93_1964_820_2274_887.pngimages/BZ_93_704_954_992_1021.pngimages/BZ_93_992_820_1447_887.pngimages/BZ_93_207_954_704_1021.png0.257 0.124images/BZ_93_992_954_1447_1021.pngimages/BZ_93_1964_954_2274_1021.pngimages/BZ_93_992_686_1447_753.pngimages/BZ_93_704_1088_992_1155.pngJOA評分（分）images/BZ_93_207_1088_704_1155.pngimages/BZ_93_992_1088_1447_1155.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_93_1447_954_1964_1021.pngimages/BZ_93_1447_1088_1964_1155.pngimages/BZ_93_1964_1088_2274_1155.pngimages/BZ_93_207_1222_704_1289.pngimages/BZ_93_1447_1222_1964_1289.pngimages/BZ_93_704_1222_992_1289.png7.72±0.53 1.20±0.31 72.21±21.23 10.17±5.31 7.41±3.00 27.66±3.18 7.94±0.72 1.15±0.42 74.32±20.43 9.87±6.12 8.07±3.27 26.48±3.18 0.212 0.107 0.212 0.112images/BZ_93_992_1222_1447_1289.pngimages/BZ_93_1964_1222_2274_1289.png

3 討論

經(jīng)椎間孔側(cè)方入路是內(nèi)鏡最常用的術(shù)式，為了避免腸道損傷，特別是對于腸道偏后者的手術(shù)入路穿刺點也應偏后［5］，加之關(guān)節(jié)突的阻擋導致工作套管頂端遠離椎管內(nèi)的靶點，是初學者導致髓核殘留、椎管減壓不徹底最常見的原因。椎間孔擴大成形可使工作套管接近靶點，更有利于脫出髓核的摘除，對擴大內(nèi)鏡手術(shù)的適應證，提高臨床療效具有十分重要的意義。但是否均需行椎間孔成形呢？以CT定位模式的角度看顯然是不需要的。原因有以下幾點：（1）術(shù)中CT定位能清晰顯示腹腔臟器及出口神經(jīng)根，通過穿刺點前移就能避開關(guān)節(jié)突的阻擋將工作套管置入到靶點位置，達到與椎間孔成形相同的目的；（2）對于椎間孔型特別是髓核突出到孔外者，更無需鋸除關(guān)節(jié)突，且椎間孔成形有延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥風險等弊端。

作者的觀點是：（1）按需成形：面對個性化的患者、復雜的病情和普遍的解剖差異，應根據(jù)病情而選擇、為了療效而為之，即按需鋸除是揚長避短的最好體現(xiàn)；（2）提高術(shù)前預判的認識：術(shù)前采用CT影像后處理系統(tǒng)多角度、多平面、無死角的觀測每一位患者的影像，充分做好預判和器械準備是不可忽視的環(huán)節(jié)。一般情況下出口根和關(guān)節(jié)突間隙寬大者、腸道不偏后者、無骨性狹窄的單純突出的年輕患者不需要椎間孔成形；（3）術(shù)中決斷：術(shù)前預判與術(shù)中操作有時是有誤差的，應以術(shù)中實際情況，主要根據(jù)兩個環(huán)節(jié)即置管是否順利、摘除是否徹底決定操作方式，如果置管和摘除均順利就不必要鋸除關(guān)節(jié)突，如果置管不順利就應采取先鋸后摘的方法，如果置管順利、摘除不順利就采取先摘后鋸的方法。

作者認為以下情況需要椎間孔成形：（1）遠距離脫出者，對于此類患者，椎間孔成形能改善工作通道在椎管內(nèi)的活動范圍，有利于遠距離脫出髓核的摘除，減少殘留率；（2）對于出口神經(jīng)根與關(guān)節(jié)突間隙狹窄者，強行穿刺可能造成出口神經(jīng)根擠壓或損傷，鋸除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)可增加置管空間；（3）對伴根管狹窄者，術(shù)中通過鋸除部分骨質(zhì)可以擴大側(cè)隱窩，減少術(shù)后殘余癥狀的遺留；（4）部分L5S1節(jié)段者，高位髂骨的L5S1節(jié)段患者，常因骶骨翼和橫突的阻擋使置管角度受到限制，不行椎間孔成形將難以摘除髓核；（5）椎間隙狹窄者，椎間隙塌陷導致椎間孔高度降低，通過鋸除部分關(guān)節(jié)突，可降低穿刺置管過程中損傷出口神經(jīng)根的風險；（6）腸道偏后者，此種情況多見于體型瘦長的人，偏后的腸道限制了通道角度的調(diào)整，通過鋸除關(guān)節(jié)突可以彌補力線的不足；（7）椎管內(nèi)巨大突出者：對于椎管內(nèi)巨大突出或突破后縱韌帶甚至硬膜囊者，寬松的視野是安全摘除突出髓核的保證。

綜上所述，椎間孔成形有益也有弊，只有“按需成形”才能揚長避短、提高療效和減少并發(fā)癥。