羅特丹 周沖沖 蔣科威 李 嵐 盧杭楨 董亦師

2型糖尿病由于出現(xiàn)胰島素抵抗所致體內(nèi)胰島素相對不足導(dǎo)致患者的血糖升高，因此穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)常作為一種評判胰島素抵抗程度的指標應(yīng)用于臨床。糖化血紅蛋白(HbA1c)能反應(yīng)患者最近3月的血糖情況，由于其不受血糖暫時的波動影響，在2型糖尿病的診斷及血糖長期控制的評估中扮演著重要角色。多項研究顯示，由于糖尿病造成的糖尿病腎損害導(dǎo)致同型半胱氨酸(HCY)代謝受到影響，使HCY升高[1]。伴隨著年齡的增長，越來越多的與睡眠相關(guān)的主訴和睡眠障礙也出現(xiàn)在眾多老年人中。基于睡眠質(zhì)量對老年2型糖尿病患者HCY影響的研究至今尚未有報道，本研究旨在探討不同睡眠質(zhì)量對老年2型糖尿病HCY、HbA1c及HOMA-IR的影響。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月至2021年1月于深圳市人民醫(yī)院老年病科收治的年齡≥60歲的2型糖尿病患者217例。2型糖尿病診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定《中國2型糖尿病防治指南(2017)》[2]。排除標準包括：①患者存在嚴重感染或存在意識障礙、精神性疾病。②患者正使用或近期使用(入組前1月內(nèi))具有導(dǎo)眠及其他影響睡眠質(zhì)量的藥物。③患者正使用或近期使用(入組前2周內(nèi))使用VitB6、VitB12、葉酸及二甲雙胍等影響HCY代謝的藥物。④患者正使用或近期使用(入組前2周內(nèi))使用胰島素及胰島素促泌劑的藥物。入組患者中男性124例，女性93例，年齡(65.23±7.35)歲。2型糖尿病病程(9.41±4.35)年，BMI(26.53±3.62)kg/m2。所有患者均進行充分知情告知并同意參與，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 根據(jù)《中國精神障礙分類及診斷標準第3版(CCMD-3)》[3]，將患者分為睡眠障礙組及非睡眠障礙組，并使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指標(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表對所有患者進行睡眠質(zhì)量評估[4]，分值越高者代表睡眠質(zhì)量越差。所有患者于入院第二日抽取空腹靜脈血檢測HCY、HbA1c、空腹血糖及空腹胰島素。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測HCY，使用高效液相色譜法檢測HbA1c，使用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖，使用放射免疫法檢測空腹胰島素水平。根據(jù)公式HOMA-IR=空腹胰島素水平(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5，計算出HOMA-IR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，兩組間比較采用t檢驗，單因素方差分析比較PSQI評分各組HCY、HbA1c及HOMA-IR的差異，進一步的兩兩比較用SNK-q檢驗。采用Spearman相關(guān)分析評估PSQI得分與上述指標的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為了確定所用樣本量得出結(jié)論的可靠性，使用G*Power軟件做事后分析，以現(xiàn)有的樣本量計算3組PSQI量表評分，總分差異統(tǒng)計檢驗效能是0.97，提示樣本量符合實驗設(shè)計要求。

2.結(jié)果

2.1 217例老年2型糖尿病患者中，164例合并睡眠障礙，HCY為(16.37±2.76)μmol/L，HbA1c為(8.6±2.03)%，HOMA-IR為(6.54±1.72)。未合并睡眠障礙患者53名，HCY為(12.65±1.84)μmol/L，HbA1c為(7.2±1.76)%，HOMA-IR為(2.87±0.95)，兩組間HCY、HbA1c及HOMA-IR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間HCY，HbA1c，HOMA-IR比較

2.2 按PSQI評分將入選的217例2型糖尿病患者分為以下3組(由于入選患者近1月均未使用藥物催眠，故PSQI評分最高分為18分)：A組(0～5分，56例)、B組(6～11分，92例)、C組(12～18分，69例)。各組間HCY、HbA1c及HOMA-IR水平存在顯著差異，隨著PSQI評分增加，HCY、HbA1c及HOMA-IR水平也增加(P<0.05)，見表2。

表2 三組間HCY，HbA1c，HOMA-IR比較

2.3 PSQI得分與HCY、HbA1c、HOMA-IR成正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 PSQI得分與HCY、HbA1c及HOMA-IR相關(guān)分析

3.討論

睡眠障礙是指睡眠量不正?；蛩咧邪l(fā)作的異常行為所致日常生活活動或生活質(zhì)量的下降。20世紀90年代以來，中國的老齡化進程加快，睡眠障礙與2型糖尿病在臨床中愈發(fā)常見，2型糖尿病患者合并睡眠障礙占有很大一部分比例。Cappuccio等的一項Meta分析中發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量下降是增加2型糖尿病發(fā)病率的危險因素[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，與非睡眠障礙組比較，睡眠障礙組2型糖尿病患者的空腹血糖控制更差，這與既往的研究結(jié)果是一致的[6]。睡眠障礙組HOMA-IR較非睡眠障礙組明顯升高，對此可以得出，合并睡眠障礙的2型糖尿病患者血糖水平之所以升高更為明顯，是因為睡眠障礙繼發(fā)交感神經(jīng)興奮性增強，引起2型糖尿病患者胰島素調(diào)控機體葡萄糖代謝能力下降加重，胰島素抵抗水平加劇。通過對PSQI不同組別的空腹血糖及HOMA-IR情況的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量越差2型糖尿病患者胰島素抵抗程度越嚴重，其空腹血糖也越高。根據(jù)各組HbA1c的比較可以發(fā)現(xiàn)，合并睡眠障礙的糖尿病患者對血糖的影響持續(xù)時間長，不利于血糖的長期控制。

2型糖尿病作為一種機體代謝性疾病不僅影響全身的糖代謝，而且會影響全身的脂質(zhì)代謝，這其中就包括對HCY代謝的影響。HCY是一種含硫氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，在機體中發(fā)揮著重要作用。HCY升高容易引起全身動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生[7]。國內(nèi)外多項對于無睡眠障礙2型糖尿病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，因為2型糖尿病患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗及胰島細胞功能下降導(dǎo)致胰島素分泌不足，使HCY前體-蛋氨酸合成功能減退，半胱氨酸結(jié)合量減少；同時由于2型糖尿病對腎臟微血管的損害導(dǎo)致腎小球濾過率降低，HCY清除量減少，使2型糖尿病患者在糖尿病發(fā)生微血管病變之前，HCY水平較正常人有明顯升高，并且隨著糖尿病的進展，HCY與血糖水平成正相關(guān)[8，9]。既往對絕經(jīng)期女性及阻塞性睡眠呼吸暫停的研究報道，睡眠障礙患者的HCY水平明顯高于非睡眠障礙者[10，11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，與睡眠正常的2型糖尿病患者相比合并睡眠障礙的2型糖尿病患者HCY明顯升高，且通過對不同PSQI分數(shù)的比較表明，患者睡眠質(zhì)量越差，HCY水平亦相應(yīng)升高，二者成正相關(guān)。結(jié)合HOMA-IR數(shù)據(jù)分析其原因，可能由于睡眠障礙一方面本身可以使全身胰島素抵抗加重引起HCY升高，另一方面致血糖上升，進一步加劇了機體胰島素敏感性下降，造成HCY控制欠佳，以上兩方面原因共同促使了本次研究中HCY的變化，且隨著睡眠質(zhì)量變差，HCY升高愈加明顯。

本研究顯示，合并睡眠障礙的老年2型糖尿病患者較正常睡眠的2型糖尿病患者更容易引起胰島素抵抗。由于胰島素抵抗的加重，使血糖及HCY更加難以控制，且影響持續(xù)時間長。而且，睡眠質(zhì)量越差，胰島素抵抗越嚴重，血糖、HCY水平越高，提示對于合并睡眠障礙的老年2型糖尿病患者，改善睡眠質(zhì)量對改善糖脂代謝有重要意義。