王玉弟，張嵐，姚秋盛

（廣東省揭陽市第三人民醫(yī)院 內(nèi)一科，廣東 揭陽 522000）

0 引言

糖尿病在臨床上作為一種發(fā)病率高的慢性疾病，一旦血糖控制不佳而進展會導致各種并發(fā)癥發(fā)生，其中糖尿病腎病為其中之一。一旦進展為終末期糖尿病腎病，會表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、胰島素抵抗，對患者生活質(zhì)量造成嚴重的影響[1]。而營養(yǎng)不良發(fā)生原因主要是由于氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌代謝障礙、胰島素抵抗等。終末期糖尿病腎病在臨床上治療方式主要為血液透析，其中高通量血液透析可使大分子物質(zhì)（體循環(huán)）有效清除，可使并發(fā)癥發(fā)生率降低[2]。我院在臨床實踐上發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用復方a酮酸片可獲得更佳的效果。本次研究選擇我院實施治療的66例終末期糖尿病腎病患者實施對照研究，對聯(lián)合療法的實施價值進行觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。觀察對象為2020年1月至2021年3月廣東省揭陽市第三人民醫(yī)院收治的66例糖尿病腎?。ńK末期）患者，隨機分組，33例的治療方法為高通量透析療法，納入對照組，其中男20例，女13例，年齡40～75歲，平均（51.15±5.20）歲，33例的治療方法為高通量透析+復方a酮酸片，納入聯(lián)合組，其中男22例，女11例，年齡39～76歲，平均（51.30±5.35）歲，2組一般資料數(shù)據(jù)對比P＞0.05。納入標準：①臨床上明確診斷為終末期糖尿病腎病者；②血液透析＞3個月，血液透析規(guī)律；③所有患者均對本次研究意義、目的知情，自愿參與、配合。排除標準：①惡性腫瘤者；②嚴重心力衰竭者；③嚴重感染者；④對本次研究無法全程配合而退出研究者；⑤精神疾病者。

1.2 方法。對照組的治療方法為高通量透析治療，利用高通量透析器，運作方式為雙反滲透用水，透析液選擇碳酸氫鹽，在實施血液透析過程中予以低分子肝素鈣或肝素鈉適量，以增強抗凝效果，同時可對透析液流速實施調(diào)節(jié)，大約調(diào)節(jié)為500 mL/min，200～250 mL/min血液流速，每周3次透析，每次4 h持續(xù)透析。聯(lián)合組與此同時，聯(lián)合應(yīng)用復方a-酮酸片，5～7片/次，3次/d。2組均實施6個月的連續(xù)治療，告知患者多攝入低優(yōu)質(zhì)蛋白。

1.3 觀察指標。本次研究觀察指標：①對比治療前后胰島素抵抗變化情況，主要為胰島素抵抗指數(shù)、胰島素水平、空腹血糖水平，即HOMA-IR、FINS、FBG；②對比治療前后生化指標變化情況：白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血紅蛋白，即ALB、SCr、BUN、Hb；③對比治療前后營養(yǎng)情況，利用MNA微型營養(yǎng)評估問卷，營養(yǎng)良好＞24分，營養(yǎng)不良＜17分。④對比微炎癥，指標為IL-6、hs-CRP，即白介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白。

1.4 統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)處理選擇軟件包SPSS 23.0，計量數(shù)據(jù)予以t驗證，表示：（±s），計數(shù)數(shù)據(jù)予以χ2驗證，表示：[n（%）]，以P＜0.05為統(tǒng)計學意義的標準，證實數(shù)據(jù)對比明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 對比胰島素抵抗情況。表1顯示，在胰島素抵抗方面對比，兩組治療前數(shù)據(jù)對比P＞0.05；對比對照組，聯(lián)合組胰島素抵抗指數(shù)、胰島素、空腹葡萄糖水平明顯較低，數(shù)據(jù)對比P＜0.05。

表1 胰島素抵抗情況比較（±s）

表1 胰島素抵抗情況比較（±s）

組別 例數(shù) HOMA-IR FINS（μIU/mL） FBG（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 33 6.50±1.21 4.28±0.90 12.85±3.07 6.22±1.40 12.35±1.20 8.25±2.65對照組 33 6.49±1.20 5.69±1.80 12.88±3.67 8.66±2.13 12.34±1.25 11.60±2.65 t-0.034 4.025 0.036 5.499 0.033 5.135 P-0.973 0.001 0.971 0.001 0.974 0.001

2.2 比較生化指標。表2顯示，生化指標方面對比，2組患者治療前數(shù)據(jù)對比P＞0.05；對比對照組，聯(lián)合組治療后白蛋白明顯較高，數(shù)據(jù)對比P＜0.05，而在血清肌酐、血尿素氮、血紅蛋白方面對比P＞0.05。

表2 生化指標對比（±s）

表2 生化指標對比（±s）

組別 例數(shù) ALB（mmol/L） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 33 32.05±3.10 38.25±4.18 876.35±143.28 801.66±102.40 58.64±6.10 69.33±5.15 105.30±6.95 110.63±7.60對照組 33 31.65±3.05 34.90±4.05 880.01±130.56 820.08±196.15 58.30±6.08 67.92±6.98 104.35±7.30 109.30±8.05 t - 0.528 3.306 0.108 0.478 0.227 0.934 0.541 0.690 P - 0.599 0.002 0.914 0.634 0.821 0.354 0.590 0.493

2.3 對比營養(yǎng)情況。表3顯示，營養(yǎng)方面對比，2組患者治療前數(shù)據(jù)對比P＞0.05；對比對照組，聯(lián)合組治療后MNA評分明顯較高，數(shù)據(jù)對比P＜0.05。

表3 營養(yǎng)情況比較（±s，分）

表3 營養(yǎng)情況比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 33 12.26±5.40 25.68±3.65對照組 33 13.53±6.16 17.25±5.45 t - 0.891 7.383 P - 0.376 0.000

2.4 對比2組微炎癥。表4顯示，微炎癥方面對比，對比對照組，聯(lián)合組患者治療后IL-6、hs-CRP明顯較低，數(shù)據(jù)對比P＜0.05。

表4 2組微炎癥對比（±s）

表4 2組微炎癥對比（±s）

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） Hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 33 1.80±0.60 0.80±0.15 3.25±1.58 1.35±0.35對照組 33 1.85±0.46 1.50±0.26 3.30±1.55 2.50±0.28 t - 0.380 13.397 0.130 14.739 P - 0.705 0.001 0.897 0.001

3 討論

糖尿病在臨床上作為一種常見的慢性疾病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年持續(xù)增長的趨勢，以中老年人為常發(fā)人群，對中老年人的身心健康和生活質(zhì)量均造成嚴重的影響。糖尿病以有效控制患者血糖水平在正常范圍內(nèi)為治療原則，因為血糖水平控制不佳的情況下會導致很多并發(fā)癥發(fā)生，加重病情，對患者生命安全造成嚴重的影響。糖尿病腎?。ńK末期）為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，臨床癥狀主要為營養(yǎng)不良、胰島素抵抗等，具有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，對患者生命健康造成嚴重影響。相關(guān)研究表明，在我國糖尿病腎病患者64.4%會表現(xiàn)為營養(yǎng)不良。分析其原因可能為氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌代謝障礙、胰島素抵抗等情況相關(guān)。在臨床上慢性腎功能障礙治療方式主要為血液透析，一般會獲得較好的效果，然而，在血液透析過程中卻會發(fā)生營養(yǎng)不良，使得患者體重越來越輕，使其表現(xiàn)為微炎癥狀態(tài)，極易發(fā)生酸中毒（代謝性）情況，嚴重者會有惡液質(zhì)產(chǎn)生[3]。在臨床治療實踐中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用復方a-酮酸片可獲得滿意的治療效果。本次研究針對終末期糖尿病腎病患者，比較高通量血液透析單獨治療和聯(lián)合a-酮酸片治療的效果，結(jié)果表明：在胰島素抵抗方面對比，對比對照組，聯(lián)合組胰島素抵抗指數(shù)（4.28±0.90）、胰島素（6.22±1.40）μIU/ mL、空腹葡萄糖水平（8.25±2.65）mmol/L明顯較低，數(shù)據(jù)對比P＜0.05；聯(lián)合組治療后MNA評分（25.68±3.65）分明顯較高，白蛋白（38.25±4.18）mmol/L明顯較高，數(shù)據(jù)對比P＜0.05，而在血清肌酐、血尿素氮、血紅蛋白方面對比P＞0.05?？梢娐?lián)合治療可有效抑制胰島素抵抗情況，改善患者營養(yǎng)情況。主要是因為：復方a酮酸片為一種酮基和氨基酸類似物的，較為典型，在血液循環(huán)中發(fā)揮作用，可和代謝廢物（含氮）發(fā)生反應(yīng)，新氨基酸產(chǎn)生，進而降低代謝廢物（含氮）[4]。終末期糖尿病腎病作為糖尿病并發(fā)癥的一種，具有較高的發(fā)生率。高通量血液透析為主要治療方式，利用半透膜機制，通過超濾、滲透效果有效清除多余水分，對吸附、彌散、對流效應(yīng)進行借助，有效清除身體中毒性物質(zhì)和代謝廢物，進行有效緩解酸堿紊亂和水電解質(zhì)。高通量透析對高通量膜進行借助，可將中大分子物質(zhì)有效清除，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。與常規(guī)透析相比，高通量透析具有較高的應(yīng)用頻率和優(yōu)勢。聯(lián)合應(yīng)用a酮酸片可使胰島素抵抗有效緩解，可使尿蛋白排泄量明顯降低，同時可使腎功能障礙得以改善。徐冠雄[5]等研究中選擇78例終末期糖尿病腎病患者，實施3組對比，即低通量血液透析、高通量血液透析、高通量血液透析+a酮酸片治療的效果，其結(jié)果中表明：高通量血液透析的HOMA-IR治療后為（5.68±1.82），而聯(lián)合治療HOMA-IR治療后為（4.29±0.92），可見聯(lián)合治療可降低HOMA-IR，與本次研究結(jié)果基本一致，共同證實了聯(lián)合治療的可行性較高，具有良好的發(fā)展前景。高通量透析對糖尿病腎病具有較好的效果，但是相關(guān)研究表明，終末期患者20～60%會發(fā)生營養(yǎng)不良，嚴重影響臨床治療效果。進而，本次研究聯(lián)合應(yīng)用a酮酸片，可對胰島素抵抗進行緩解，使尿蛋白排泄量明顯降低，使腎功能障礙得以改善，高通量與a酮酸片聯(lián)合治療方案治療糖尿病腎?。ńK末期）可影響胰島素抵抗癥狀和營養(yǎng)情況，可改善患者預后。相關(guān)研究也顯示[6]，a酮酸片與高通量透析聯(lián)合治療可明顯提升患者營養(yǎng)水平，可使威炎癥水平得以緩解，進一步證實了本次研究的結(jié)論。微炎癥為一種病理狀態(tài)，具有隱匿性、持續(xù)性，臨床感染征象并不明顯，一些炎癥指標會對炎癥進行反映，其中IL-6、hs-CRP等為標志物，一旦呈現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，炎癥因子水平提升，炎癥會使蛋白-能量消耗狀態(tài)加重，進而會導致營養(yǎng)不良。本次研究結(jié)果顯示：微炎癥方面對比，對比對照組，聯(lián)合組患者治療后IL-6、hs-CRP明顯較低，數(shù)據(jù)對比P＜0.05，可見，聯(lián)合治療可降低微炎癥狀態(tài)，對營養(yǎng)狀態(tài)改善有利。針對高通量透析和低通量透析的應(yīng)用價值在臨床上扔存在爭議，有的人認為高通量透析會導致反超濾情況發(fā)生，一旦患者過小血流量，超濾系數(shù)大會造成細菌污染物向血液循環(huán)系統(tǒng)中進入，嚴重后果會產(chǎn)生。低通量透析則可對反超濾情況進行有效預防，且具有價格優(yōu)勢。但是也有研究顯示，高通量透析具有擴散能力和滲透性，可透析小分子物質(zhì)的同時可清除中大分子物質(zhì)，可將急性炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)有效減少，在炎癥消除方面低通量透析效果并不理想，對預后造成嚴重的影響[7]。高通量透析可對胰島素刺激有效減少，可使糖代謝水平改善，同時在病情控制和血糖穩(wěn)定方面優(yōu)勢也較為明顯，針對低通量透析和高通量透析的應(yīng)用價值，本次研究尚未涉及，需要在接下來的研究中選擇相應(yīng)的樣本實施對照研究，以便更完善本次研究，為臨床治療提供一種可靠的依據(jù)[8]。另外，因本次研究所選樣本量不足，觀察時間也有待延長，使得該治療方式是否可使患者胰島素抵抗長時間持續(xù)緩解尚待明確，以為臨床治療提供一種可靠的方式，對改善患者預后和生活質(zhì)量意義重大。

綜上所述，對糖尿病腎?。ńK末期）患者聯(lián)合應(yīng)用復方a酮酸片和高通量透析效果突出，可改善患者胰島素抵抗情況，且可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，具有較高的推廣價值。