許霽

（廣東省佛山市順德區(qū)暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（大良醫(yī)院）眼科，廣東 佛山 528300）

0 引言

糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，主要是由于長(zhǎng)期血糖升高，造成眼部營(yíng)養(yǎng)及代謝異常，視網(wǎng)膜功能受損，引發(fā)黃斑水腫，造成視力減退，長(zhǎng)期發(fā)展可致盲[1]。目前，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物是本病首選治療藥物，康柏西普是一種抗VEGF的融合蛋白，經(jīng)玻璃體注射后可直接抑制視網(wǎng)膜新生血管，抑制血管通透性，減少血管滲漏，減輕黃斑水腫[2]。芪明顆粒為純中藥制劑，具有益氣生津、明目通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎等作用[3]。本研究進(jìn)一步分析芪明顆粒輔助玻璃體注射康柏西普治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2020年1月至2021年6月在廣東省佛山市順德區(qū)暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院眼科治療的124例糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者隨機(jī)分為兩組。觀察組62例，男34例，女28例，年齡42～82歲，平均（64.5±9.7）歲，病程4～10年，平均（5.2±1.7）年；對(duì)照組62例，男33例，女29例，年齡40～84歲，平均（64.9±11.2）歲，病程3～12年，平均（5.8±2.1）年；所有患者均經(jīng)熒光素眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描等檢查確診為糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫，臨床分期在Ⅱ期-|Ⅱ期-；排除既往有眼部手術(shù)史、原發(fā)性視網(wǎng)膜病變、青光眼、其他原因所致黃斑水腫、嚴(yán)重肝腎功能障礙、藥物過(guò)敏等；對(duì)比兩組的年齡、性別、病程等無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組使用玻璃體注射康柏西普治療，眼表結(jié)膜囊表面麻醉，于角膜緣后3.5 m處穿刺進(jìn)入玻璃腔內(nèi)，注射康柏西普0.05 mL，用無(wú)菌棉棒輕壓針孔，涂抹抗生素眼膏，1次/月[4]。在此基礎(chǔ)上，觀察組服用芪明顆粒，1袋/次，3次/d。兩組均治療4周評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)。治療前后測(cè)定最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中央視網(wǎng)膜厚度（CMT）；檢測(cè)血清血管生成因子VEGF、IGF-1、EPO，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定；檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，用血液流變儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CMT及BCVA比較。兩組治療前CMT、BCVA相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后CMT低于對(duì)照組，BCVA高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CMT及BCVA比較（±s）

表1 兩組治療前后CMT及BCVA比較（±s）

組別 例數(shù) CMT（μm） BCVA治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 533.47±75.12 287.36±24.07 0.24±0.04 0.52±0.05對(duì)照組 62 533.82±75.61 316.85±27.54 0.25±0.03 0.40±0.04 t-0.435 5.973 0.130 3.002 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療前后血清血管生成因子比較。兩組治療前VEGF、IGF-1、EPO水平相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后VEGF、IGF-1、EPO水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清血管生成因子比較（±s）

表2 兩組治療前后血清血管生成因子比較（±s）

組別 例數(shù) VEGF（pg/ mL） IGF-1（ng/ mL） EPO（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 213.64±24.38 59.72±7.10 162.78±19.27 54.81±7.22 30.56±4.10 13.82±1.89對(duì)照組 62 214.05±25.13 117.83±14.89 163.24±19.16 117.68±14.57 30.38±4.07 22.71±2.85 t-0.427 5.716 0.548 5.694 0.269 4.893 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較。兩組治療前全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

3 討論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，糖尿病微血管病變引發(fā)視網(wǎng)膜病變是主要的病因[5]。長(zhǎng)期高血糖造成機(jī)體血液黏稠度升高，血管內(nèi)皮功能障礙，造成眼底血-視網(wǎng)膜屏障受損，眼底小血管滲漏，引發(fā)視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、黃斑水腫等視網(wǎng)膜病理改變，早期為視物模糊、視力下降，長(zhǎng)期發(fā)展可出現(xiàn)嚴(yán)重視力障礙，甚至致盲[6-7]。

病理研究顯示，VEGF在本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，能夠促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)變性、遷移和增殖，誘導(dǎo)新生血管的生成，并增加毛細(xì)血管通透性，是造成眼底血管生成和血管滲漏的主要因素[8]。目前，抗VEGF治療是本病主要的治療方法，臨床一般選用單克隆抗體、抗體片段和融合蛋白等抗VEGF藥物。康柏西普為人VEGF受體1和2胞外區(qū)結(jié)合域與人免疫球蛋白Fc段基因重組形成的融合蛋白，通過(guò)注入玻璃體內(nèi)，可直接與房水中的VEGF結(jié)合，降低血管通透性，抑制血管新生，減少血管滲漏，從而降低CMT，達(dá)到減輕黃斑水腫的目的[9-10]。與雷珠單抗和貝伐單抗相比，康柏西普還可結(jié)合PIGF，可抑制VEGF-A介導(dǎo)的炎癥細(xì)胞趨化，減少VEGF-C和VEGF-D的生成，半衰期更長(zhǎng)，親和力更強(qiáng)，能有效維持血管通透性，抑制血管滲出，獲得視力受益[11]。臨床研究顯示，對(duì)雷珠單抗無(wú)反應(yīng)的黃斑水腫患者應(yīng)用康柏西普可不同程度提高視力[12]。

中醫(yī)認(rèn)為，陰虛燥熱，病久傷氣，致氣陰兩虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，日久瘀阻脈絡(luò)，而血不利則為水，致虛、熱、瘀、濕等相互影響。瘀血阻滯、水濕凝聚則目絡(luò)閉阻，目失所養(yǎng)，目不能視[13]。因此，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛為本，瘀血、水濕阻絡(luò)為標(biāo)，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛濕通絡(luò)等為大法。芪明顆粒為純中藥制劑，主要成分包括黃芪、枸杞子、決明子、水蛭、葛根、地黃、蒲黃、茺蔚子等，具有益氣生津、通絡(luò)明目、滋陰涼血、祛濕化痰等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，本藥能改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)基底膜膠原物質(zhì)生成，抑制視網(wǎng)膜新生血管，降低血小板活性，減輕血液黏稠度，并能清除氧自由基，穩(wěn)定視功能，達(dá)到減輕黃斑水腫、提高視力的目的[14]。

VEGF是促進(jìn)新生血管的最強(qiáng)因子，臨床研究已證實(shí)，VEGF在房水及循環(huán)血中的含量均明顯增加，能夠加劇新生血管的生成，增加眼底滲漏，促進(jìn)黃斑水腫病情的加重。IGF-1的過(guò)度表達(dá)也可促進(jìn)新生血管的生成，在糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的發(fā)病過(guò)程中有重要作用。EPO可促進(jìn)造血、促血管新生、保護(hù)神經(jīng)等，在糖尿病患者玻璃體內(nèi)的含量明顯升高[15]。三個(gè)因子均在新生血管的生成過(guò)程中扮演著重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VEGF、IGF-1、EPO水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明芪明顆粒輔助玻璃體注射康柏西普治療能有效抑制糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫形成新生血管，抑制VEGF及其下游因子的表達(dá)，利于病情的控制和改善。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CMT低于對(duì)照組，BCVA高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步證明了糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫使用芪明顆粒輔助玻璃體注射康柏西普治療能協(xié)同增效，從不同作用機(jī)制發(fā)揮各自療效，抑制眼底新生血管，減少眼底滲漏，促進(jìn)眼底血液循環(huán)，從而有效提升視力，改善眼底病情，抑制病情加重。

綜上所述，芪明顆粒輔助玻璃體注射康柏西普治療的臨床療效確切，能明顯減少CMT，抑制視網(wǎng)膜新生血管，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)，提高視力，值得推廣使用。