張洪權(quán)

（無錫凱宜醫(yī)院，江蘇 無錫 221400）

0 引言

低鉀血癥（hypokalemia）屬于內(nèi)分泌科常見病，患者會出現(xiàn)肌無力、四肢麻木、乏力、癱瘓，嚴(yán)重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。健康人體中98%的鉀在細(xì)胞中生存，血漿中的鉀濃度在3.5～5.5 mmol/L[1]。對人體來說，鉀離子直接參與細(xì)胞正常代謝、神經(jīng)肌肉興奮以及酸堿平衡等功能。如果血鉀濃度較低，就會引發(fā)肌肉循環(huán)和中樞神經(jīng)等代謝障礙。重度低鉀血癥容易引發(fā)四肢癱瘓和死亡。嚴(yán)重低鉀血癥患者在臨床上多應(yīng)用常規(guī)濃度補(bǔ)鉀治療，雖然可以糾正血鉀情況，但是需要較大的補(bǔ)液量，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[2-3]。在低鉀血癥的治療中，需要為患者快速、積極來進(jìn)行血鉀的補(bǔ)充，幫助血鉀濃度快速恢復(fù)到正常水平。臨床上常見的補(bǔ)鉀方式為靜脈輸注氧化鉀，可以快速的控制患者癥狀來提升血鉀濃度，保證生命安全。近年來，臨床多應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀治療，不僅可以提升治療效果，還可以降低患者局部疼痛、靜脈炎、心衰等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇無錫凱宜醫(yī)院收治的嚴(yán)重低鉀血癥患者50例，患者的就診時間在2020年11月至2021年9月。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，接受常規(guī)濃度補(bǔ)鉀治療的小組為對照組，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀治療的小組為觀察組，每組各為25例。此次研究在倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行。對照組（25例），女17例，男8例；年齡為61～86歲，平均（70.18±3.08）歲。觀察組（25例），女16例，男9例；年齡為63～85歲，平均（70.15±3.12）歲。兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者的年齡與性別相比較，無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為嚴(yán)重低鉀血癥的患者；②患者均自愿入組研究，簽署知情同意書；③患者的尿量大于每小時30 mL；④患者無穿刺術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者；②精神類疾病患者；③傳染性疾病患者；④妊娠期與哺乳期女性；⑤臨床資料缺失者。

1.2 方法。對照組，為嚴(yán)重低鉀血癥患者行常規(guī)濃度補(bǔ)鉀治療，將15 mL濃度為10%的氯化鉀（生產(chǎn)廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13022128，規(guī)格：10 mL∶1 g×5支）與500 mL生理鹽水混合，配置成氯化鉀溶液（濃度為0.3%），采用靜脈滴注方式治療，調(diào)整滴注速度為每分鐘5～8 mL。在治療期間嚴(yán)密檢查患者的心功能指標(biāo)，若患者出現(xiàn)心衰加重，需要及時暫停治療，若患者的血鉀濃度高于3.5 mmol/L則口服補(bǔ)鉀治療。觀察組，為嚴(yán)重低鉀血癥患者提供經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀治療。采取鎖骨下穿刺，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，將30 mL濃度為10%的氯化鉀與20 mL生理鹽水混合，配置氯化鉀溶液（濃度為6%），采用微量泵持續(xù)推注治療，調(diào)整滴注速度為每小時1～1.5 g。在治療期間每間隔2 h檢測患者的血鉀指標(biāo)，若血鉀升高至3 mmol/L，采用口服補(bǔ)鉀治療。兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者在治療期間密切檢查患者的心電圖，做好患者每小時尿量和腎功能的檢測。及時發(fā)現(xiàn)低血鉀的表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)心電圖的異常情況，及時減少或停止補(bǔ)鉀。對重患者進(jìn)行血鉀動態(tài)監(jiān)測，并在每組高濃度氯化鉀輸注后或補(bǔ)鉀期間每1～3 h測定血鉀濃度。此外，標(biāo)本應(yīng)及時送檢。當(dāng)?shù)外浹Y患者發(fā)生酸中毒時，應(yīng)在血鉀接近正常后進(jìn)行糾正，并在酸中毒前進(jìn)行糾正。密切監(jiān)測患者每小時的尿液排出量，通過尿液監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)氯化鉀的補(bǔ)充。鉀尿量過多的患者多有低鉀血癥糾正的缺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)。①計算兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者的不同時間段（包含入院時、24 h）的血鉀濃度、血鉀達(dá)到4 mmol/L時間、24 h補(bǔ)鉀所需液體量以及24 h補(bǔ)鉀量；②計算兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包含局部疼痛、靜脈炎以及心衰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0處理兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者的資料數(shù)據(jù)，應(yīng)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計量資料（入院時血鉀濃度、24 h血鉀濃度、血鉀達(dá)到4 mmol/L時間、24 h補(bǔ)鉀所需液體量、24 h補(bǔ)鉀量），組間差異性應(yīng)用t檢驗。應(yīng)用（%）表示計數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率），獨(dú)立樣本檢驗應(yīng)用卡方檢驗。若（P＜0.05），則統(tǒng)計學(xué)意義存在。

2 結(jié)果

2.1 兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者的治療效果對比。數(shù)據(jù)見表1，兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者在入院時血鉀濃度、24 h補(bǔ)鉀量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組24 h血鉀濃度大于對照組，觀察組血鉀達(dá)到4 mmol/L時間、24 h補(bǔ)鉀所需液體量小于對照組，組間差異性顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者治療效果相比（±s）

表1 兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者治療效果相比（±s）

組別 例數(shù) 入院時血鉀濃度（mmol/L）24 h血鉀濃度（mmol/L）血鉀達(dá)到4mmol/L時間（小時）24 h補(bǔ)鉀所需液體量（mL） 24 h補(bǔ)鉀量（克）觀察組 25 2.04±0.41 4.60±0.23 12.88±3.52 402.63±46.98 13.75±2.41對照組 25 2.10±0.42 3.60±0.52 23.32±3.89 2872.65±205.11 13.22±2.69 T-0.5111 8.7936 9.9500 58.6921 0.7337 P-0.6116 0.0001 0.0001 0.0001 0.4667

2.2 兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相比。數(shù)據(jù)見表2，觀察組嚴(yán)重低鉀血癥患者的局部疼痛、靜脈炎、心衰等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異性顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組嚴(yán)重低鉀血癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相比[n（%）]

3 討論

人體中重要的陽離子為鉀離子細(xì)胞，靜息電位的基礎(chǔ)是細(xì)胞內(nèi)的外鉀離子不均衡分布，當(dāng)危重患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂時，身體的酸堿平衡失失調(diào)，容易出現(xiàn)低鉀。低鉀血癥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、呼吸肌麻痹，嚴(yán)重者會引發(fā)死亡。在危重者患者的救治中，及時糾正低鉀血癥至關(guān)重要。在臨床中，多數(shù)低鉀血癥與會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。但是如果在補(bǔ)鉀治療中補(bǔ)鉀過量，還會導(dǎo)致高鉀血癥，也會出現(xiàn)不良預(yù)后[5]。臨床多數(shù)危重患者會出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，低鉀血癥是血清鉀低于3.5 mmol/L的狀態(tài)表現(xiàn)。鉀為人體細(xì)胞中的陽離子，是細(xì)胞生存的必要成分，細(xì)胞外的鉀元素多以離子的形態(tài)生存。低鉀血癥若沒有及時干預(yù)治療，會影響器官功能，引起心律失常，嚴(yán)重會導(dǎo)致室顫，心臟驟停，甚至威脅患者的生命安全，嚴(yán)重低鉀血癥容易引發(fā)多種嚴(yán)重的癥狀。所以，為患者選擇一種快速、安全的治療方式，及時糾正患者的血鉀指標(biāo)非常重要[6]。

多數(shù)嚴(yán)重低鉀血癥患者為老年患者，老年患者的肌肉萎縮，體細(xì)胞減少，更容易在治療期間出現(xiàn)心律失常、酸堿平衡紊亂等問題，但是老年患者還會合并基礎(chǔ)性疾病，如心腦血管疾病和腎臟疾病，無法進(jìn)行大量補(bǔ)液治療。傳統(tǒng)治療中的補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)液量會出現(xiàn)矛盾。常規(guī)濃度補(bǔ)鉀滴注速度較慢，容易出現(xiàn)靜脈疼痛，導(dǎo)致靜脈炎和局部疼痛，還會拖延搶救時間。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈補(bǔ)鉀治療的安全性與速度相關(guān)。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀治療下，能夠精準(zhǔn)的掌握輸入的劑量和速度，該方式可以避免大容量負(fù)荷提升患者的腎臟負(fù)擔(dān)，中心靜脈置管可以快速糾正患者的低鉀血癥，有利于降低低鉀血癥導(dǎo)致的并發(fā)癥，提升治療的安全性[7]。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀治療還可以降低血鉀對于外周靜脈的刺激程度，有利于預(yù)防局部疼痛、靜脈炎和心衰的出現(xiàn)。王穎妍[8]提出，為嚴(yán)重低鉀血癥的ICU患者采用深靜脈泵入高濃度氯化鉀治療可以更好的改善患者的治療有效率和血鉀濃度。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀不僅可以獲得理想的補(bǔ)鉀之效，還可以提升治療的安全性。然而，針對體液減少和臟器功能減退的患者，在治療中需要密切觀察患者的心電圖和血鉀指標(biāo)，預(yù)防高鉀血癥[9]。低鉀血癥和高鉀血癥是導(dǎo)致心臟急救的主要原因，心臟急救后盡快糾正病因是提高患者生存率和改善預(yù)后的重要因素。

在嚴(yán)重低鉀血癥高濃度補(bǔ)鉀治療中，需要做好患者心臟驟停的預(yù)防，做好患者中心靜脈壓的測量，在注射中，不可在同一血管中推注其他的藥物[10]。需要在大靜脈注入高濃度氧化鉀，可以將股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈作為氧化鉀輸入的方式。高濃度氧化鉀進(jìn)入患者的靜脈中，可以降低低鉀離子對靜脈的刺激，改善患者的心臟刺激性，還可以預(yù)防靜脈炎，改善患者的預(yù)后[11]。在高濃度補(bǔ)鉀治療時，大靜脈的血容量大于小靜脈，因此主要選擇內(nèi)頸靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，當(dāng)高濃度的氯化鉀進(jìn)入大靜脈時，減少鉀離子對靜脈的刺激，獲得快速稀釋和緩沖的效果，當(dāng)鉀濃度高時，對心臟的刺激和靜脈炎的發(fā)生相應(yīng)減少，應(yīng)避免稀釋溶液，以免進(jìn)一步降低血清鉀濃度[12]。

據(jù)本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者24 h血鉀濃度大于對照組，觀察組血鉀達(dá)到4 mmol/L時間、24 h補(bǔ)鉀所需液體量小于對照組，觀察組局部疼痛、靜脈炎、心衰等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異性存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀治療的效果更佳，有利于提升治療效果，改善并發(fā)癥的發(fā)生率。與常規(guī)濃度補(bǔ)鉀治療相比，高濃度氧化鉀治療可以快速糾正患者的低鉀血癥，尤其是針對危重癥患者，多數(shù)危重癥患者往往合并心功能不全以及胃腸功能紊亂，采用常規(guī)劑量治療速度較慢，而采用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氧化鉀治療，可以更好的保障救治效果。傳統(tǒng)的靜脈滴注治療和靜脈推注治療無法控制輸注量恒速微量水平，容易引發(fā)高血鉀，所以需要控制輸注內(nèi)輸注液中鉀的濃度，采用微量泵進(jìn)行輸注，以此來保證持續(xù)、恒定、微量注入鉀元素。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀的主要優(yōu)勢為：采用中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氧化鉀，可以精準(zhǔn)控制輸入速度和劑量，有利于準(zhǔn)確反映患者對氯化鉀的濃度和劑量，以此進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)整，該治療方法可以避免常規(guī)治療中大量的負(fù)荷常規(guī)補(bǔ)鉀，容易引發(fā)心臟以及腎臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)多尿以及電解質(zhì)紊亂，很多心衰患者耐受性較差。但是，采用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀可以避免以上問題，采用中心靜脈管來代替外周靜脈可以避免對外周靜脈的刺激，有利于降低疼痛感，預(yù)防靜脈炎。

綜上所述，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充高濃度氯化鉀在嚴(yán)重低鉀血癥患者的治療的效果突出，該治療方法安全有效，可以實現(xiàn)補(bǔ)鉀個體化，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)康復(fù)。