李守炎，鐘桂午，章洪湖

（1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 手足整形外科，廣東 佛山 528100；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心北區(qū) 骨科，北京 l00089）

0 引言

通常情況下，毀損性手外傷發(fā)生部位多為皮膚、肌腱以及肌肉組織等，一旦發(fā)生需及時(shí)就診，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防局部的感染與壞死，從而保障手部外形與局部功能[1]。以往臨床多采用傳統(tǒng)換藥處理辦法，治療時(shí)間較長(zhǎng)，感染控制方面有待改善[2]。封閉式負(fù)壓引流術(shù)是近年來(lái)提出的一種治療毀損性手外傷的方案，有研究資料顯示，此方式能夠有效預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn)，并減輕患者的疼痛程度，降低換藥次數(shù)[3]。基于此，本文選擇廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院手足整形外科收治的毀損性手外傷患者分組實(shí)施傳統(tǒng)換藥處理與封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療方案，就其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取于廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院手足整形外科2018年7月至2021年7月行毀損性手外傷患者40例作為實(shí)驗(yàn)案例，經(jīng)抽簽法進(jìn)行均分2組，參照組20例患者進(jìn)行傳統(tǒng)換藥處理，研討組20例患者接受封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為毀損性手外傷，患者意識(shí)清楚，對(duì)于研究各個(gè)事項(xiàng)俱已充分知悉后自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性血液疾病表現(xiàn)的患者，合并骨折癥狀的患者，存在造血功能嚴(yán)重障礙的患者。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參照組男11例，女9例，年齡23～64歲，平均（47.13±11.14）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～16 h，平均（10.46±2.71）h，其中擠壓致傷患者6例，擊打致傷患者5例，車禍致傷患者9例。研討組男12例，女8例，年齡22～63歲，平均（46.78±11.36）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～15 h，平均（10.52±2.95）h。其中擠壓致傷患者5例，擊打致傷患者6例，車禍致傷患者9例。兩組患者從年齡、性別、接受手術(shù)的時(shí)間、受傷原則等相關(guān)臨床信息比對(duì)，組間差異未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有均衡性對(duì)比的基礎(chǔ)。

1.2 方法。全體患者在入院后均實(shí)施清創(chuàng)處理，徹底去除毀損組織上殘存的異物、嚴(yán)重污染的組織、挫傷失活組織等，并嚴(yán)格實(shí)施重要神經(jīng)與肌腱的保護(hù)工作。參照組20例患者實(shí)施傳統(tǒng)換藥處理，先用慶大霉素鹽水沖洗創(chuàng)傷面，然后采用洗必泰敷料進(jìn)行創(chuàng)面濕敷，濕敷時(shí)間1周左右，至肉芽長(zhǎng)出良好后去除敷料，再為毀損性手外傷患者實(shí)施組織移植修復(fù)、手指功能重建手術(shù)治療方案。研討組20例患者實(shí)施封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療方案，敷料選擇：帶有引流管的聚乙烯酒精水化海藻泡沫敷料，色白，海綿樣，無(wú)毒，具有較好的組織相容性，質(zhì)地富有彈性、柔軟，抗張力強(qiáng)。規(guī)格選擇10 cm×15 cm×0.9 cm，并含有多側(cè)孔直徑為8 mm的引流管，生物透性薄膜選用3M透明薄膜。負(fù)壓引流裝置選用德國(guó)B.Braum公司出品，其負(fù)壓值介于450～600 mmHg。手術(shù)具體實(shí)施，首先采用封閉式負(fù)壓引流敷料，依據(jù)患者創(chuàng)面形狀、大小進(jìn)行剪裁，然后將其置入創(chuàng)面上，確保整個(gè)創(chuàng)面與敷料完全接觸，然后縫合敷料邊緣與正常皮膚組織并固定，沿皮下戳孔采用敷料引流管實(shí)施常規(guī)引流，同時(shí)運(yùn)用3M生物透性薄膜封閉覆蓋正常皮膚組織與敷料引流管，最后采用德國(guó)B.Braum公司出品的負(fù)壓引流裝置連接敷料引流管，負(fù)壓設(shè)置為450～600 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)于兩組患者的抗菌藥物物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間等疾病康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄。

1.3.2 對(duì)于兩組患者經(jīng)治療后的組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)運(yùn)用3級(jí)評(píng)分法予以評(píng)估。組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)包括真皮連接表皮、表皮再生、膠原束/皮膚結(jié)構(gòu)、表皮結(jié)構(gòu)、粒細(xì)胞浸潤(rùn)等5方面內(nèi)容。其中真皮連接表皮評(píng)價(jià)分值0-2分，表皮附著于真皮面積在25%以下以0分表示，表皮附著于真皮面積在25%～75%之間以1分表示，表皮附著于真皮面積在75%以上以2分表示。表皮再生評(píng)價(jià)分值0～2分，再生不到25%以下以0分表示，再生在25%～75%以1分表示，再生在75%以上以2分表示。膠原束/皮膚結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)分值0～2分，真皮膠原束未定型以0分表示，具有膠原束但結(jié)構(gòu)較紊亂以1分表示，正常以2分表示。表皮結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)分值0～2分，全部破壞以0分表示，部分破壞以1分表示，結(jié)構(gòu)完整以2分表示。粒細(xì)胞浸潤(rùn)評(píng)價(jià)分值0～2分，浸潤(rùn)程度高于16%以0分表示，浸潤(rùn)程度在6%～15%以1分表示，浸潤(rùn)程度在6%以下以2分表示。5項(xiàng)內(nèi)容滿分10分，分值越高，反映組織修復(fù)良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。將研究數(shù)據(jù)錄入于SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析中進(jìn)行分析與處理，計(jì)量類型資料（疾病康復(fù)與組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)指標(biāo)）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t值予以檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)類型資料運(yùn)用例數(shù)（%）表達(dá)方式，χ2值予以檢驗(yàn)，P＜0.05，組間指標(biāo)值的對(duì)比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 記錄兩組患者的疾病康復(fù)指標(biāo)。由表1數(shù)據(jù)可見(jiàn)，研討組患者的抗菌藥物物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組患者，P＜0.05，組間指標(biāo)值的對(duì)比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 記錄兩組患者的疾病康復(fù)指標(biāo)（±s）

表1 記錄兩組患者的疾病康復(fù)指標(biāo)（±s）

分組 例數(shù) 抗菌藥物物使用時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間 住院時(shí)間參照組 20 11.67±1.53 24.67±3.01 26.23±4.32研討組 20 6.05±1.18 15.19±2.24 17.56±3.02 t - 13.0078 11.2995 7.3561 P - 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 記錄兩組患者的組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)指標(biāo)。由下表2數(shù)據(jù)可見(jiàn)，研討組患者的真皮連接表皮、表皮再生、膠原束/皮膚結(jié)構(gòu)、表皮結(jié)構(gòu)、粒細(xì)胞浸潤(rùn)等5方面組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)均高于參照組患者，P＜0.05，組間指標(biāo)值的對(duì)比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 記錄兩組患者的組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)指標(biāo)（±s）

表2 記錄兩組患者的組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)指標(biāo)（±s）

分組 例數(shù) 真皮連接表皮 表皮再生 膠原束/皮膚結(jié)構(gòu) 表皮結(jié)構(gòu) 粒細(xì)胞浸潤(rùn)參照組 20 0.86±0.25 1.01±0.32 1.06±0.41 1.04±0.43 0.68±0.36研討組 20 1.23±0.42 1.45±0.48 1.54±0.38 1.63±0.32 1.24±0.51 t-3.3854 3.4110 3.8400 4.9227 4.0118 P-0.0017 0.0015 0.0005 0.0001 0.0003

3 討論

手外傷在臨床中發(fā)生率極高，約占骨折急診患者的1/4以上，毀損性手外傷屬于機(jī)體損傷類型，主要分為閉合性損傷與開(kāi)放性損傷，其中閉合性損傷主要包括皮下組織腫脹、遠(yuǎn)端肢體與軟組織壞死、血液循環(huán)異常等損傷；而開(kāi)放性損傷則涵蓋手部外傷，如畸形、疼痛、出血等損傷[4]。手外傷屬于最為頻發(fā)的皮膚損傷，通常合并感染情況，損傷部位多為皮膚、肌腱、肌肉組織等缺損，需及時(shí)接受診治，避免局部壞死或感染，保護(hù)局部功能與手部外形。定期換藥對(duì)于創(chuàng)傷面膿液予以清除是其主要治療手段。毀損性手外傷患者的手部往往發(fā)生大面積的缺損，同時(shí)可見(jiàn)深部組織外露，且同時(shí)1個(gè)或多個(gè)手指缺損缺失情況，對(duì)于血管與肌肉的損傷較大，更有甚者，伴有組織污染癥狀，加之患者軟組織存在大面積的損傷，此時(shí)不可馬上采用組織移植治療方案。毀損性手外傷患者治療的傳統(tǒng)方式為濕敷換藥，直到患者創(chuàng)傷面無(wú)明顯膿性分泌物后，再給予患者實(shí)施組織移植治療，而患者運(yùn)用此種方式需較長(zhǎng)的治療時(shí)間，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加，加之伴有劇烈的疼痛感，療效不甚理想。毀損性手外傷患者進(jìn)行組織移植治療的技術(shù)含量較高，患者術(shù)后普遍存在功能受限、外觀臃腫等不良情況，增加了患者的痛苦。手外傷感染時(shí)傷口深，創(chuàng)傷面積較大，常規(guī)換藥清創(chuàng)很難徹底清除患者感染的病灶，往往需增加引流工具。在促進(jìn)患者肉芽生長(zhǎng)時(shí)需對(duì)感染進(jìn)行有效防控，而改善患者的創(chuàng)傷面條件，能夠降低組織移植的占比，并提高組織移植的存活率。

傳統(tǒng)換藥處理所花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，而此期間感染的風(fēng)險(xiǎn)加大，影響患者的預(yù)后[5]。封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療方式運(yùn)用生物半透膜，保持創(chuàng)面始終處于相對(duì)封閉的狀態(tài)，有效防止交叉感染情況的發(fā)生[6]。與此同時(shí)，此種手術(shù)方式還可增加患者局部的血流量，從而加速創(chuàng)面愈合，以期在最短的時(shí)間內(nèi)有效處理患者的傷勢(shì)，治療方案簡(jiǎn)便易行，縮短治療時(shí)間。封閉式負(fù)壓引流術(shù)能夠?qū)⒅幸?guī)中矩 創(chuàng)傷面中的壞死組織、膿液、滲液、細(xì)菌等徹底、及時(shí)的引出體外，可明顯減輕細(xì)菌的滋生，讓患者的創(chuàng)傷面始終保持一個(gè)相對(duì)清潔的狀態(tài)。生物半透膜的透濕性、組織相容性、透氧性良好，不會(huì)引起患者正常組織的不良反應(yīng)，隔絕細(xì)菌的同時(shí)，有效預(yù)防毀損性手外傷患者發(fā)生交叉感染不但能夠促進(jìn)創(chuàng)傷面肉芽組織的生長(zhǎng)，還可減輕水腫癥狀。

科學(xué)引流能夠?qū)乃澜M織、分泌物等充分清除，而常用引流管的堵管、管道松動(dòng)的概率明顯更高，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。封閉式負(fù)壓引流是一種全密封式的引流設(shè)備，它能夠在封閉狀態(tài)下對(duì)于創(chuàng)傷面的微環(huán)境進(jìn)一步改善，尤其對(duì)創(chuàng)傷面滲出液的引流作用更為良好，能夠加速壞死組織等物質(zhì)排出體外，同時(shí)消滅創(chuàng)傷面的細(xì)菌，將外環(huán)境與創(chuàng)傷面完全阻隔，從而改善水腫癥狀。另外封閉式負(fù)壓引流可對(duì)創(chuàng)傷面進(jìn)行有效濕潤(rùn)處理，對(duì)于血液循環(huán)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，有效恢復(fù)創(chuàng)傷面的氧供與血供。通過(guò)全方位引流的進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)，患者可采取舒適的體位，降低管腔堵塞風(fēng)險(xiǎn)，引流通暢性增加。生物半透膜的應(yīng)用可為創(chuàng)傷面提供屏障性保護(hù)作用，預(yù)防外界細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，能夠持續(xù)而有針對(duì)性的將創(chuàng)傷面感染源有效清除，并徹底吸走細(xì)菌素，防止全身性炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生。

研究結(jié)果所示，研討組患者的抗菌藥物物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組患者，且真皮連接表皮、表皮再生、膠原束/皮膚結(jié)構(gòu)、表皮結(jié)構(gòu)、粒細(xì)胞浸潤(rùn)等5方面組織病理學(xué)分?jǐn)?shù)均高于參照組患者，P＜0.05，組間指標(biāo)值的對(duì)比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，封閉式負(fù)壓引流術(shù)能夠大大縮短創(chuàng)傷面的愈合時(shí)間與住院周期，同時(shí)可減少抗生素的使用量、持續(xù)時(shí)間等，降低耐藥性，進(jìn)一步減輕感染誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)封閉式負(fù)壓引流術(shù)可明顯減少患者二次手術(shù)率，具有更為理想的根治作用，最大程度進(jìn)行組織學(xué)形態(tài)的恢復(fù)，有利于創(chuàng)面外觀的美觀。封閉式負(fù)壓引流術(shù)在操作時(shí)可徹底清除患者創(chuàng)傷面中的細(xì)菌、滲液、污染物等，避免細(xì)菌的滋生而使病情加重。通過(guò)生物半透膜的應(yīng)用，有效保持患者的創(chuàng)傷面始終處于封閉狀態(tài)，防止交叉感染，為創(chuàng)傷面提供屏障性保護(hù)效果，避免外界細(xì)菌侵襲創(chuàng)傷面，進(jìn)行持續(xù)性、針對(duì)性的清除創(chuàng)傷面感染源，將細(xì)菌毒素完全吸除，防止全身性炎癥狀態(tài)的出現(xiàn)。此種治療方式可在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傷勢(shì)處理，對(duì)于并發(fā)癥的防控也有積極意義，治療措施簡(jiǎn)便易行，有利于患者的早日康復(fù)。

綜上所述，封閉式負(fù)壓引流術(shù)在毀損性手外傷治療中的應(yīng)用價(jià)值極高，但在治療過(guò)程中仍應(yīng)嚴(yán)格對(duì)于患者的治療禁忌證與適應(yīng)證等進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)、主觀意愿等進(jìn)行全方位考慮，盡可能滿足其個(gè)體需要，方可體現(xiàn)人性化治療理念。