李小娟，鐘偉嬌

（廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院 婦科，廣東 河源 517400）

0 引言

子宮頸鱗狀上皮內病變（SIL），是與宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變。SIL既往稱為“子宮頸上皮內瘤變”（CIN），分為3級。WHO女性生殖器腫瘤分類（2014）年建議采用與細胞學分類相同的二級分類法（即LSIL和HSIL），LSIL相當于CIN1，HSIL包括CN3和大部分CIN2。低級別鱗狀上皮內病變（LSIL），60%能夠自行消退，在隨訪過程中，病變發(fā)展或持續(xù)存在2年者，宜進行治療。但少部分患者是高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）。倘若未能及早對癥干預，經過數年到上十年可能發(fā)展為宮頸癌[1]。HPV檢查以及細胞學檢查皆是有效的宮頸癌篩查手段，能夠降低宮頸癌的發(fā)病率。陰道鏡屬于一種體外雙目放大鏡式光學窺鏡，檢查中能夠讓陰道完全暴露且放大宮頸光學6～40倍[2]，醋酸白實驗以及碘試驗可以呈現宮頸病變位置的上皮結構以及血管形狀，有利于發(fā)現可疑病變部位并行活檢，陰道鏡檢查對檢查異常者臨床確診具有積極作用。上世紀80年代，陰道鏡檢查一度被稱作CIN診斷的“金標準”，但隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，手術病理結果顯示陰道鏡檢查存在估計過度或是不足問題。宮頸環(huán)形電切術（LEEP）在取材方面具備一定優(yōu)勢，對組織的高溫破壞極小，可保留完整、連續(xù)的標本進行病理檢查，同時又能很好地使分離組織邊緣細胞蛋白質凝結，毛細血管和淋巴管及小血管收縮，起到止血與組織封閉的作用。術后病理結果能明顯降低宮頸癌的漏診，可以更為精準診斷HSIL以及微小浸潤癌等疾病，能夠彌補陰道鏡檢查的一些不足。我院為了提高SIL疾病的診斷準確性以及漏診率，選取2019年1月至2021年7月在我院就診的100例宮頸持續(xù)LSIL2年以上患者作為研究對象，患者自發(fā)現LSIL起均有定期復查人乳頭瘤病毒（HPV）、宮頸脫落細胞學檢查，隨后接受陰道鏡檢查并活檢，結果均為低級別鱗狀上皮內病變。結合患者自身意愿，均給予行LEEP術。詳細調查報告見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年1月至2021年7月在我院就診的100例宮頸持續(xù)LSIL2年以上患者作為研究對象。研究對象年齡20～75歲，平均（45.69±3.85）歲；病程0.5～2年；平均（1.23±0.21）年；其中炎癥2例，CIN I患者79例，CIN II患者9例，CIN III患者8例，浸潤癌患者2例。診斷依據：患者2年內均有定期復查人乳頭瘤病毒（HPV）、宮頸脫落細胞學檢查，隨后接受陰道鏡檢查并活檢，結果均為低級別鱗狀上皮內病變[3]。納入標準：確診為宮頸持續(xù)LSIL2年以上患者；宮頸完整者；有HPV檢測結果、宮頸脫落細胞學檢查結果；隨后接受陰道鏡檢查并活檢，結果均為低級別鱗狀上皮內病變。手術標本病理診斷資料完整者；研究已報備醫(yī)院倫理委員會并征得其同意。排除標準：妊娠期女性；既往存在宮頸癌史與宮頸病變；宮頸非鱗狀上皮病變；確診為浸潤癌者；生殖道存在急性炎癥者。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查方法：行陰道鏡檢查患者前48 h禁止其他婦科檢查與性生活，月經干凈后3～7 d方可接受檢查。患者檢查前需排空膀胱，在窺陰鏡輔助下充分暴露患者宮頸，采取陰道鏡對患者宮頸外形以及顏色進行觀察。在宮頸涂抹5%醋酸溶液，對宮頸病變范圍、上皮顏色、分布狀況、催醋酸反應、交界區(qū)域變化狀況等進行觀察，得出初步診斷結果。隨后在宮頸涂抹5%復方碘溶液，對宮頸不著色區(qū)域進行觀察，采集可能病變位置的部分組織用于活檢，將采集標本存儲在福爾馬林中，送至病理科進行病理檢查。

1.2.2 LEEP方法：患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，盡可能暴露宮頸。宮頸表面涂抹碘酒溶液幫助顯示病變部位，宮頸旁邊利多卡因局部浸潤麻醉，暴露的病變宮頸，利用醋酸和碘溶液可以確定病變范圍，根據患者病變范圍的大小選擇環(huán)電極的大小，手術操作一般從9點鐘方向開始，從9點鐘的外側垂直插入，橫向移動，在3點鐘的方向垂直向上滑出。保持勻速切割。切割結束后電凝止血等操作，將紗布填塞于陰道中，適當壓迫宮頸創(chuàng)面，采取10%甲醛固定處理術中獲取的標本，送至病理科進行病理檢查，術后24 h后取出紗布。

1.3 觀察指標。對研究患者陰道鏡活檢結果與行LEEP術病理結果進行觀察記錄，主要觀察患者病理結果：炎癥、CIN I級、CIN II級CINIII級、浸潤癌等情況。觀察記錄陰道鏡檢查活檢結果以及行LEEP術病理結果符合率，過度診斷及診斷不足。

1.4 統(tǒng)計學分析。研究采取軟件SPSS 24.0對數據進行分析，計量資料、計數資料分別用（±s）與（%）描述，行t和χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

持續(xù)LSIL患者陰道鏡下活檢結果與行LEEP術后病理診斷結果對比。宮頸持續(xù)LSIL2年以上患者陰道鏡下活檢病理診斷結果均為低級別鱗狀上皮內病變；LEEP術后標本病理診斷結果符合率為79.00%；過度診斷2.00%，診斷不足19%。其中CIN II級診斷不足9%；其中CIN III級診斷不足8%，診斷出浸潤癌2例（2.00%）。陰道鏡下活檢結果總誤診率為21.00%（21/100），顯著高于LEEP術后病理標本的誤診率0.00%（0/100），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.464，P=0.000）。見表1。

表1 陰道鏡下活檢與LEEP術后病理診斷結果對比[n(%)]

3 討論

宮頸癌屬于一類危害女性身體健康和正常生活的常見、多發(fā)女性生殖道惡性腫瘤，目前發(fā)病機制原因尚不清楚，性生活紊亂、多產、早育等均屬于誘發(fā)影響因素，發(fā)病初期不會出現典型癥狀，后期陰道發(fā)生異常出血，早期患者接受放射、手術、中西醫(yī)結合等治療手段，能實現較好治愈，但中晚期患者治療難度較大，治愈率不高，大幅度降低患者生存質量與生存時長。相關報道表明，相較于健康女性群體，CIN I、CIN II、CIN III發(fā)展為浸潤癌的概率高出4～47倍[4]。宮頸癌篩查的主要臨床方案：宮頸細胞學檢查、HPV篩查，陰道鏡檢查，宮頸活檢，篩查出宮頸癌前病變并進行相應治療，能夠防止進一步發(fā)展成宮頸癌。陰道鏡活檢主要發(fā)揮陰道鏡放大作用，清楚呈現患者宮頸表層變化，借助異常圖像活檢，提高診斷精準度，由于診斷具有較高的特異性與敏感性，所以CIN與宮頸癌早期臨床治療的主要依據為陰道鏡活檢結果，倘若陰道鏡活檢結果屬于LSIL，則可暫不處理，定期復查TCT/HPV，在隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年者宜進行治療；倘若活檢結果屬于HSIL及以上可采取宮頸手術切除病變部分。但由于陰道鏡檢查結果準確性受陰道鏡設備、病理檢查者、陰道鏡檢查者、受檢者自身等多種因素影響，陰道鏡檢查結果可能存在估計過度或是不足的問題，以此為依據展開的治療則可能存在過度治療或治療不及時的問題。另外，年齡較大且已經絕經女性，由于體內雌激素水平明顯減少，宮頸鱗柱轉化區(qū)向宮頸管內轉移，增加陰道鏡檢查難度，進而降低CIN疾病的陰道鏡檢查精準性[5]。如果陰道鏡檢查結果診斷不足，可能造成高級別病變出現漏診，錯失有效預防宮頸癌病變以及發(fā)生的最佳時機，給患者身體造成較大傷害，心理和經濟帶來較大壓力與負擔。因此，提升陰道鏡檢查精準性對患者的疾病預防和治療至關重要。

由于宮頸病變具備不連續(xù)以及多中心特征，陰道鏡活檢具備一定局限性，所以更多學者報道陰道鏡活檢發(fā)生診斷過度與診斷不足的可能性較大[6]。黃瓊（2020）研究顯示陰道鏡檢查和LEEP術具備一定一致性，但宮頸癌漏診率高達20.97%[7]。1981年法國學者Cartier首次提出LEEP術，上世紀90年代LEEP術開始在臨床應用[8]，宮頸癌前病變、宮頸息肉、持續(xù)高危型HPV感染者、宮頸TCT和陰道鏡檢查結果不一致等均可行LEEP術進行診斷與治療。LEEP刀屬于一種高頻電刀，其能夠在較大病變范圍內進入足夠深病變組織，LEEP刀切下的組織細胞形態(tài)沒有發(fā)生變化，切緣碳化度比較小，能夠保證標本的連續(xù)性以及完整性，從而提高病理學檢查結果準確性，較大程度上減少HSIL、浸潤癌等宮頸病變以及宮頸癌等漏診發(fā)生率。本研究結果顯示，宮頸持續(xù)LSIL2年以上患者陰道鏡活檢和LEEP術后標本病理診斷結果符合率為79%，過度診斷2.00%，診斷不足19%；陰道鏡下活檢結果總誤診率為21.00%，顯著高于LEEP術后病理標本的誤診率0.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因在于陰道鏡檢查屬于一種比較簡單的病變評估手段，是傳統(tǒng)活檢方法的一種優(yōu)化，能夠直接呈現宮頸表面的血管以及形態(tài)[9]?？梢婈幍犁R檢查結果容易受檢查操作醫(yī)師的主觀影響，由于活檢組織不充足，導致微小浸潤癌等組織難以及時被發(fā)現。LEEP術具有切割、消除、消融、收縮、電灼、凝血等作用，由于屬于無壓力切割，對組織的損傷深度不超過0.02 mm，不會形成較多纖維，術后出現疤痕的概率很小[10]，所以是一種微創(chuàng)診治手段。LEEP術能較大程度上保證組織邊緣狀態(tài)完整性，采集較少病灶組織樣本依舊能夠實現較為精準地診斷，尤其是在HSIL以及微小浸潤癌等診斷方面，準確性較高，能夠實現即診即治。大部分LEEP術患者接受門診治療即可，手術時間在3～5 min，患者宮頸基本在術后56 d左右恢復光滑，能最大程度上保存患者子宮功能以及生育功能，給患者帶來的診治體驗感比較好。但合并血液病、結核病、肝膽疾病與心臟病的患者并不適用LEEP術，另外細菌性、霉菌性、滴蟲性等類型陰道炎與急性盆腔炎并不適用LEEP術，此類炎癥應用LEEP術可能會對患者造成損傷，較高的手術費用也會增加患者經濟負擔。

LEEP術可能對患者后期生育功能具有一定影響，因為接受LEEP術診治的患者術后可能存在宮頸狹窄問題，導致精子不能順利通過宮頸，宮頸黏液的減少與缺乏對精子進入宮腔也具有一定阻礙作用，倘若LEEP刀切除宮頸體積較多，宮頸結構可能會受到一定影響，患者懷孕后可能在妊娠中期發(fā)生流產，容易出現胎膜早破等妊娠并發(fā)癥。因此，適齡未育患者接受LEEP術時要慎重考慮，盡可能降低LEEP術對后期生育和妊娠的干擾。為了保證LEEP術的最佳診治效果，應在月經結束后3 d左右行LEEP術，存在出血性疾病、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等疾病患者，采取措施消炎治療后行LEEP術效果更佳。妊娠期女性倘若不是宮頸浸潤癌，可在產后42 d左右行LEEP術。術后7 d可采取抗感染治療，術后30 d嚴禁游泳、坐浴與同房，做好外陰清潔工作，多食用溫和、無刺激食物，通過日常合理管理加快康復。

綜上所述，宮頸持續(xù)低級別鱗狀上皮內病變2年以上患者，行LEEP術有助于提高鱗狀上皮內病變檢查準確率，降低高級別鱗狀上皮內病變漏診率，在宮頸鱗狀上皮內病變中不但降低高級別鱗狀上皮內病變漏診率還達到治療目的，促使HSIL疾病早日得到及時對癥治療，防止HSIL疾病發(fā)展為宮頸癌。因此，LEEP術值得在臨床推廣應用。