池蕊，章凌燕，周琴

（1.張家港澳洋醫(yī)院，江蘇 蘇州 215600；2.南京中醫(yī)藥大學附屬張家港醫(yī)院，江蘇 蘇州 215600）

0 引言

隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，診療技術(shù)日新月異，治療理念的更新更促進了手術(shù)器械和植入物結(jié)構(gòu)與材料的不斷變革。外來醫(yī)療器械不斷推陳出新，具有材料多樣，結(jié)構(gòu)復雜、價格昂貴的特點[1]。由于這些器械來自院外，并在各家醫(yī)院循環(huán)流轉(zhuǎn)，給清洗消毒帶來了巨大的挑戰(zhàn)。如果器械清洗不徹底、方法不規(guī)范，就會影響其消毒與滅菌效果，因此如何規(guī)范管理就成為確保手術(shù)安全和避免院內(nèi)感染的必要條件[2]。近年我院消毒供應中心運用質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)，使外來醫(yī)療器械清洗工作流程更加規(guī)范、有效的解決實際工作中的難點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本院是一所三級綜合醫(yī)院，開放床位960張，CSSD面積800 m2，對全院的復用醫(yī)療器械實施集中管理，承擔全院所有可復用器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌及無菌物品的供應，日均處理器械4000件左右。消毒供應中心配備邁爾內(nèi)鏡清洗工作站（工作站配有超聲清洗機與壓力蒸汽清洗機），新華單腔清洗消毒器2臺。消毒供應中心共有員工14人，其中護士5人，消毒員2人，工人7人。為評價PDCA循環(huán)在科室實施后的效果，把2019年1月至2月清洗的外來醫(yī)療器械設為對照組，2019年3月至11月清洗的外來醫(yī)療器械設為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 建立PDCA循環(huán)管理小組，由參與器械清洗崗的工作人員組成，科室護士長擔任組長。

1.2.2 主題選定：組員選出5個指標名稱，通過部門優(yōu)先級改進項目評估表從醫(yī)院任務、病人需要、提供服務、高危險性、量大、容易出問題6個方面進行評估打分，合計分值最高者為本次PDCA循環(huán)主題。

1.2.3 計劃擬定：按照PDCA的步驟制定活動計劃表并繪制甘特圖。本期活動時間為2019年1月至2019年11月。

1.2.4 現(xiàn)況把握：科室利用外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格率收集表收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集前為確保收集到良好、有用的數(shù)據(jù)，對參與收集數(shù)據(jù)的人員統(tǒng)一培訓，保證數(shù)據(jù)收集的一致性、正確性。收集人員需對所有外來醫(yī)療器械在包裝前進行清洗質(zhì)量查核，清洗質(zhì)量合格標準是器械表面、關節(jié)、齒槽、縫隙、管腔無殘留物、無血漬、污漬及銹漬與水垢，有一項不達標視為不合格項目。查看2019年1月至2019年2月外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格率收集表，統(tǒng)計周期內(nèi)外來醫(yī)療器械清洗總件數(shù)為8717件，不合格件數(shù)68件，其中不合格器械類型分別為管腔類26件、復雜齒槽類20件、多關節(jié)類14件、動力工具類3件，表面光滑類2件，螺釘類2件，鋼板類1件，不合格率為7.8‰。根據(jù)80/20原則，組員進行了分析討論，外來醫(yī)療器械不合格類型中重點改善的是管腔類、復雜齒槽類、多關節(jié)類三個類型（見圖1）。

圖1 實施前柏拉圖

1.2.5 目標設定：將外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格率降至3.0‰以下。目標值（‰）=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點累計百分比）=7.8-（7.8×0.62×0.88）7.8-4.3=3.4≈3.0

1.2.6 問題解析：應用魚骨圖，從人員、機制、方法、材料四個方面對外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格率分析原因（圖2）。

圖2 外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格原因分析

通過魚骨圖分析找出外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格的主要原因為：①器械構(gòu)造不熟悉；②工作高峰期人力不足；③清洗方式不正確；④預處理不到位。

1.2.7 對策擬定及實施

1.2.7.1 針對器械構(gòu)造不熟悉。科室制定培訓計劃，聯(lián)系消毒供應中心專業(yè)講師，針對外來醫(yī)療器械清洗方面進行系統(tǒng)培訓，使清洗人員掌握器械的結(jié)構(gòu)特點與拆卸要求；與外來醫(yī)療器械廠家聯(lián)系，要求提供外來醫(yī)療器械產(chǎn)品說明書與器械名稱圖片，并放置于去污區(qū)與器械包裝區(qū)，方便人員查看[3]。

1.2.7.2 針對工作高峰期人力不足。根據(jù)現(xiàn)有工作量，調(diào)整工作內(nèi)容與工作時間，增加高峰期的人力，并根據(jù)HIS系統(tǒng)查看手術(shù)量彈性增加清洗崗人員；錯開門診手術(shù)室、中心手術(shù)室、腔鏡器械的下送時間，避免器械集中下送，使人員有充足的時間進行刷洗，保證工作有條不紊[4]。

1.2.7.3 針對清洗方式不正確，新增動力工具清洗流程、外來醫(yī)療器械及植入物清洗流程，培訓后現(xiàn)場考核，人人掌握；購買與管腔直徑及長度相匹配的管腔刷，方便工作人員根據(jù)細化的清洗操作流程和合適的清洗工具對器械進行有效的處理[5-6]。

1.2.7.4 針對器械預處理不到位。修訂科室外來醫(yī)療器械及植入物管理規(guī)定；培訓廠家跟臺人員認識到器械預處理工作的重要性，并現(xiàn)場指導器械預處理的操作流程；申請購買器械保濕劑用于過夜器械的噴灑；同時把6家廠家跟臺人員建立工作微信群，發(fā)現(xiàn)器械預處理不到位，及時利用工作微信群溝通與整改[7]。

1.2.8 效果確認：每個月對外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格率收集表進行匯總，針對存在的問題分析討論，對效果不確切的措施進行更改，并納入下一個PDCA循環(huán)。

2 結(jié)果

比較PDCA循環(huán)實施前后對照組與實驗組外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格率。 實施PDCA循環(huán)前對照組共查核出外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格件數(shù)68件，其中不合格器械類型分別為管腔類26件、復雜齒槽類20件、多關節(jié)類14件、動力工具類3件，表面光滑類2件，螺釘類2件，鋼板類1件，不合格率為7.8‰。實施PDCA循環(huán)后實驗組共查核出不合格件數(shù)18件，其中不合格器械類別為管腔類9件、復雜齒槽類4件、多關節(jié)類3件、動力工具類0件、表面光滑類1件、螺釘類1件、鋼板類0件，不合格率≤3.0‰，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施PDCA循環(huán)管理前后外來醫(yī)療器械清洗不合格類型比較 件

3 討論

3.1 應用管理工具科學管理。PDCA循環(huán)又稱為戴明環(huán)，是一種科學有效的管理工具，可以優(yōu)化工作流程，提高消毒供應中心人員工作的積極性，提升整個團隊的凝聚力。

3.2 規(guī)范外來醫(yī)療器械清洗流程。外來醫(yī)療器械種類規(guī)格繁多，器械結(jié)構(gòu)特殊，清洗消毒難度大，加上手術(shù)比較復雜，器械沾染的污染物種類多，如果清洗不徹底容易導致滅菌失敗，規(guī)范外來醫(yī)療器械清洗流程，細化清洗環(huán)節(jié)，為患者提供合格手術(shù)器械，確保醫(yī)療安全。

3.3 加強對人員的培訓與管理。消毒供應中心是一個實踐性很強的科室，人員專業(yè)化對外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的保證有重要影響[8]，定期對人員進行?？浦R培訓，強化操作規(guī)程，把質(zhì)量管理標準落實在每個工作環(huán)節(jié)中。