廖全山

（廣西柳鋼醫(yī)療有限公司醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

0 引言

小兒年幼，身體組織器官尚未發(fā)育成熟，且免疫力低下，較易受多種病毒感染而患病。糖皮質(zhì)激素作為由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，主要包括潑尼松、甲潑尼松龍、倍他米松、潑尼松龍、氫化可的松、地塞米松等，主要起到調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抗炎、免疫抑制、抗過敏等作用，對機體的生長發(fā)育，代謝，免疫功能有重要調(diào)節(jié)作用，是臨床常用消炎藥物及免疫制劑[1]。對于兒科患兒而言，此藥物常用于呼吸系統(tǒng)疾病患兒，可有效解除或緩解呼吸道痙攣，并起到顯著消炎效果，避免病情持續(xù)發(fā)展[2]。但糖皮質(zhì)作為激素藥物，對使用劑量和頻率具有一定要求，若長期不合理應(yīng)用，可增加體內(nèi)蓄積，引起多種不良反應(yīng)，且增加肝腎代謝負擔(dān)[3]。因此，在兒科疾病治療中，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物，是保障患兒用藥療效與安全的關(guān)鍵[4]?；诖?，本文就以65例兒科呼吸系統(tǒng)疾病患兒為例，回顧性分析其在臨床治療中糖皮質(zhì)激素的使用情況的相關(guān)資料，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將廣西柳鋼醫(yī)療有限公司醫(yī)院2020年2月至2021年2月內(nèi)收治的65例使用糖皮質(zhì)激素治療的兒科患兒納入本次研究，所選患兒男女占比分別為56.92%（37/65）、43.08%（28/65）；年齡段為1～12歲，平均（5.06±2.15）歲；其中肺炎（a0）19例、喘息性支氣管炎（a1）15例、急性支氣管炎（a2）11例、急性支氣管肺炎（a3）7例、急性上呼吸道感染（a4）5例、支氣管哮喘（a5）3例、毛細支氣管炎（a6）2例、腎病綜合征（a7）1例、特發(fā)性血小板減少性紫癜（a8）1例、過敏性紫癜（a9）1例。所選患兒一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法。統(tǒng)計分析所選患兒在臨床治療過程中使用糖皮質(zhì)激素的名稱（地塞米松磷酸鈉注射液：T0；吸入用布地奈德混懸液：T1；倍他米松磷酸鈉注射液：T2；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉：T3；丙酸氟替卡松吸入氣霧劑：T4）、劑量，并對比臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)標準，綜合性探討糖皮質(zhì)激素在兒科疾病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及合理性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。研究所得數(shù)據(jù)均錄入至Excel2010中予以校對，采用SPSS 20.0軟件進行處理。（±s）表示計量資料，百分比（%）表示計數(shù)資料。計量資料用t檢驗，而計數(shù)資料用卡方（χ2）檢驗。P評定檢驗結(jié)果，P＞0.05提示無統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素藥物在兒科患兒中的應(yīng)用率分析。組間統(tǒng)計表明，糖皮激素藥物中T0在兒科患兒中的應(yīng)用率最高（43.08%），其次分別為T1（29.23%）、T2（12.31%）、T4（7.69%）及T3（4.62%）。詳情見表1。

表1 糖皮質(zhì)激素在兒科患兒中的應(yīng)用情況[n=65]

2.2 所選患兒糖皮質(zhì)激素藥物不合理應(yīng)用率分析。組間統(tǒng)計表明，所選患兒糖皮質(zhì)激素藥物不合理應(yīng)用率中，治療周期不合理（過長）占比最高（27.69%），其次分別為藥物配伍不合理（10.77%）、劑量不宜（4.62%）。詳情見表2。

表2 所選患兒糖皮質(zhì)激素藥物不合理應(yīng)用率對比[n=65]

3 討論

糖皮質(zhì)激素為生存所必需，對糖、脂及蛋白質(zhì)代謝具有重要的作用，對免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及腎臟功能具有調(diào)節(jié)作用，可影響生長發(fā)育、骨代謝以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動等，在臨床常用于抗過敏、抗休克、抗炎等，其常用藥物包括短效激素氫化可的松，作用持續(xù)時間8～12 h；中效激素潑尼松、甲潑尼龍，作用持續(xù)時間12～36 h；長效激素地塞米松，作用持續(xù)時間36～54 h[5]。而其藥物可隨著作用時間延長，增強抗炎作用強度，并減弱鈉潴留強度，因此，長效激素的作用時間最長，其抗炎效力也最強，但對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制較嚴重，雖適宜于長療程的用藥，但只可作為臨時性用藥。而中效激素的潑尼松是前體藥，進入體內(nèi)后需經(jīng)肝臟代謝為潑尼松龍后才能發(fā)揮其生物活性，因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松，而肝功能受損者，則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍。短效激素藥物，作用時間短，血濃度也相對較低，可在快速改善患者臨床癥狀時，保障用藥安全，可作為癥狀改善類藥物。其次，糖皮質(zhì)激素藥物為當前臨床最有效的控制氣道炎癥的藥物，可有效減少炎癥滲出，將其用于各類應(yīng)激反應(yīng)、免疫性疾病及炎癥等均具有顯著療效，在兒科疾病治療中也較為常見[6]。

而糖皮質(zhì)激素在兒科的應(yīng)用主要體現(xiàn)在其強大的抗炎及抗免疫作用，其藥力作用機制主要包括典型和非典型途徑，其中典型途徑是其受體介導(dǎo)激素作為基因作用機制或核受體依賴機制，即激素可輕易通過細胞膜進入細胞，并與普遍存在的胞質(zhì)內(nèi)激素受體結(jié)合類固醇受體復(fù)合體易位進入細胞核，在細胞核內(nèi)與特異性DNA位點結(jié)合，以此啟動基因轉(zhuǎn)錄，合成各種蛋白質(zhì)。而非典型途徑又稱非基因組效應(yīng)，其介導(dǎo)的部分效應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘等極短的時間內(nèi)發(fā)生，且其發(fā)揮不需經(jīng)過基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，因此與傳統(tǒng)的典型途徑具有顯著區(qū)別。非基因組效應(yīng)包括特異性非基因組效應(yīng)和非特異性非基因組效應(yīng)，前者主要是通過細胞膜上的糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)，后者是在類固醇濃度較高時發(fā)生。由于類固醇激素本身有親脂性，使其可在細胞膜脂質(zhì)中發(fā)生蓄積，從而通過影響膜的流動性或者影響膜蛋白的功能，產(chǎn)生非特異的快速效應(yīng)；糖皮質(zhì)激素發(fā)揮特異的非基因組效應(yīng)通常只需要納摩爾級濃度水平，遠遠低于非特異效應(yīng)所需的激素水平。這種快速效應(yīng)的強度與激素濃度之間存在劑量依賴關(guān)系。

當前臨床對于需以糖皮質(zhì)激素治療的兒科疾病患兒，多采取霧化吸入及靜脈注射的方式進行治療，具體用藥類型則根據(jù)患兒的疾病與臨床癥狀，采取藥物對癥治療，但其治療效果影響因素較多（患兒體質(zhì)、疾病程度等），大部分醫(yī)師為保障治療效果，在其劑量和使用頻率等存在不合理現(xiàn)象，這不僅降低了患兒的疾病治療效果，且一定程度上對患兒的正常發(fā)育存在負面影響[7]。本研究結(jié)果也顯示，糖皮激素藥物中T0在兒科患兒中的應(yīng)用率最高（43.08%），其次分別為T1（29.23%）、T2（12.31%）、T3（4.62%）及T4（7.69%），且所選患兒糖皮質(zhì)激素藥物不合理應(yīng)用率中，治療周期不合理（過長）占比最高（27.69%），其次分別為藥物配伍不合理（10.77%）、劑量不宜（4.62%），提示，長效糖皮質(zhì)激素為兒科疾病患兒常用藥物，且存在治療周期過長的不合理應(yīng)用，可對此進行深入探討。而當前關(guān)于兒科使用糖皮質(zhì)激素藥物的劑量，國家出臺了明確的相關(guān)規(guī)定，而在實際的臨床治療中，部分醫(yī)師未充分考慮患兒的年齡，導(dǎo)致患兒的糖皮質(zhì)激素使用劑量存在超標等現(xiàn)象，即用藥不合理[8]。為了有效保障兒科疾病患兒合理使用糖皮質(zhì)激素，在用藥劑量、給藥方式和用藥周期制定等方面充分考慮患兒的年齡及體質(zhì)、病情嚴重程度等多種因素，并聯(lián)合多位藥房藥師，嚴格審核處方，是保障需以糖皮質(zhì)激素治療的兒科疾病患兒的重要關(guān)鍵[9]。

具體可采取以下措施：

（1）加強糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用并關(guān)注個體化用藥安全：目前臨床上需以糖皮質(zhì)激素治療的患者用藥指導(dǎo)為2011年國家衛(wèi)生部發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)規(guī)定，但在兒科疾病指導(dǎo)中尚未有明確指南。在兒科用藥時應(yīng)嚴格遵循用藥適應(yīng)證和禁忌證，以此選擇合適藥物；并充分評估患兒的病情，以此控制用藥劑量及用藥周期；并評估患兒的給藥方式（可口服就盡量避免靜脈給藥，可局部則盡量避免全身用藥），積極監(jiān)測患兒用藥后的不良反應(yīng)，并及時采取干預(yù)措施，在停藥時采取緩慢減量的原則；此外，還應(yīng)加強患兒的個體差異評估，綜合患兒年齡、合并癥及用藥史等情況，擬定用藥方案。

（2）加強處方審核及藥物管理：①建立用藥監(jiān)督系統(tǒng)：根據(jù)糖皮質(zhì)激素使用制度，利用互聯(lián)網(wǎng)建立處方篩選系統(tǒng)，對處方中的相關(guān)藥物進行電腦系統(tǒng)配伍，篩查有禁忌證、配伍不合理、劑量不合理等相關(guān)處方，只有通過篩查的處方，方可到達藥房；③落實藥品使用制度：藥房藥師應(yīng)全面掌握各科室的糖皮質(zhì)激素藥品使用情況，如定期對開具處方進行抽樣點評，并根據(jù)患兒病情進行分析，對不合理處方進行明確標注并統(tǒng)計上報。同時對開具不合理處方的臨床醫(yī)師進行一對一的溝通交流，詢問原因，再以患兒病情為重點，重新討論處方內(nèi)容，制定出更加合理且規(guī)范的用藥方案[10]。以便在保障患者用藥安全的基礎(chǔ)上提高患者的臨床療效。若患者主動要求添加某種藥物，醫(yī)師應(yīng)重視患者要求，應(yīng)再次對患者實際病況進行詳細評估，若不適添加，應(yīng)詳細告知患者原因，避免患者擅自添加；④定期開展藥品知識學(xué)習(xí)：藥品更新?lián)Q代較快，當出現(xiàn)新型藥物時，應(yīng)定期組織藥房人員進行藥品知識學(xué)習(xí)，掌握其作用機制、適用范圍、劑量及常見不良反應(yīng)等相關(guān)知識，并進行考核，不斷提高醫(yī)護人員的藥品知識掌握程度。

綜上所述，在我院兒科疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在不合理情況，對此應(yīng)加強藥物管控，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用，這對提高患兒的治療效果和安全性均具有重要作用。