葉琛琛，任現(xiàn)志，江明月，王敏華

（1.宜興市中醫(yī)醫(yī)院 兒科，江蘇 宜興 214200；2.江蘇省中醫(yī)院 兒科，江蘇南京 210000）

0 引言

腺樣體是鼻咽部的淋巴組織，又稱咽扁桃體，或者增殖體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處。生理情況下，兒童2～6歲時增生達(dá)到高峰，10～12歲逐漸萎縮。當(dāng)腺樣體增生引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大[1]。近幾年，由于媒體傳播等因素，腺樣體肥大因其會引起腺樣體面容、影響智力等不良后果，受到家屬越來越多的關(guān)注，臨床上要求排查此類疾病的患兒與日俱增。筆者在臨床中，運(yùn)用博導(dǎo)老師任現(xiàn)志主任經(jīng)驗方治療兒童腺樣體肥大痰瘀滯絡(luò)證取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入2019年1月至2020年9月宜興市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診腺樣體肥大屬痰瘀滯絡(luò)證患兒30例，男17例，女13例。平均年齡（6.23±1.94）歲。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《耳鼻咽喉—頭頸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社2004年8月第6版）中“腺樣體肥大”診斷為依據(jù)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照張亞梅主編的《實用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》[2]，并總結(jié)導(dǎo)師臨床經(jīng)驗后制定中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥包括鼻塞，打呼，張口呼吸。次癥為咳嗽，腺樣體面容，聽力減退、舌下脈絡(luò)青紫等。舌質(zhì)紅或紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白膩或厚膩。脈象：脈弦、滑或澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒及家屬具有較高配合意愿，愿意接受口服中藥治療及隨訪。

1.2 方法。仙方消解飲基礎(chǔ)方藥物組成：黃芪10 g，當(dāng)歸6 g，黨參10 g，川芎6 g，紅花6 g，炒王不留行10 g，皂角刺10 g，夏枯草8 g，荔枝核6 g，蒲公英20 g，甘草6 g。藥物加減：患兒鼻塞噴嚏明顯者加辛夷6 g、白芷6 g；患兒有反復(fù)上呼吸道感染病史，汗出明顯者，加防風(fēng)6 g、白術(shù)6 g、白芍6 g。患兒倦怠乏力，食欲欠佳，大便稀溏者加白術(shù)6 g、山楂6 g；平素咳嗽反復(fù)，痰多色白者加法半夏6 g、陳皮6 g，痰多色黃者加天竺子6 g、黛蛤散6 g。

1.3 治療及觀察療程

1.3.1 觀察時間節(jié)點(diǎn)：治療前、治療1個月、停藥后1月。

1.3.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)，釆用尼莫地平法計算。按百分比大小分為臨床治愈、顯效、有效或無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s），治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前、治療后與停藥后各項比較及臨床療效分析。治療前后對比，在主癥單項打呼、鼻塞、張口呼吸、主癥總積分及A/N比值方面均有明顯下降（P＜0.05）；停藥后1個月與治療前比，在主癥各項及總積分、次癥積分及OSA-18量表積分方面與治療前相比仍有明顯下降（P＜0.05），詳見表1。治療 1個月后，臨床治愈4例、顯效15例、有效7例、無效4例。總有效率為 86.7%，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性高。

表1 治療前、治療后與停藥后各項比較

3 討論

在兒童中，腺樣體肥大的發(fā)病率為9.9%～29.9%[4]，可引起鼻塞、打呼、張口呼吸等臨床癥狀，長期張口呼吸還會導(dǎo)致“腺樣體面容”，或并發(fā)分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性咳嗽、生長發(fā)育遲緩等多種疾病。

古人對腺樣體肥大沒有明確公認(rèn)的統(tǒng)一命名，相關(guān)記載散見于不同的醫(yī)籍中。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)腺樣體肥大引起的癥狀、特殊的部位以及病機(jī)等，認(rèn)為“鼻窒”“鼾眠”“頏顙”“乳蛾”“窠囊”“痰核”等病名就是對標(biāo)于現(xiàn)在的腺樣體肥大這個疾病。

3.1 癥狀命名。因腺樣體不同程度肥大阻塞后鼻孔、壓迫咽鼓管，以及分泌物對氣道的刺激，往往會引起耳鼻咽喉及下呼吸道的諸多癥狀，常見的有鼻塞、打鼾、張口呼吸等[1]。前兩者有典籍病名可查，分別是“鼻窒”、“鼾眠”，而張口呼吸作為癥狀描述，多在肺病、疑難雜病中有相關(guān)論述。

3.1.1 鼻窒：“鼻窒，窒，塞也”，鼻塞這一癥狀表現(xiàn)最早記載于劉完素所著《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》。據(jù)此，不少醫(yī)家將腺樣體肥大歸于“鼻窒”的范疇。寒、熱、暑、濕等病理因素均會導(dǎo)致“息肉”旁生引起“鼻窒”癥狀。鼻為肺之門戶，氣體出入的通道。肺失宣發(fā)，則鼻塞不通，導(dǎo)致流涕、嗅覺不靈。

3.1.2 鼾眠：《素問·逆調(diào)論篇》對睡臥鼻息有聲進(jìn)行了描述，“眠里喉咽間有聲也。……氣有不和，則沖擊咽喉，而作聲也。其有肥人眠作聲者，……迫隘喉間，澀而不利亦作聲”，隋代巢元方在《諸病源候論·卷三十一》中對“鼾眠”這一病名的作了最早記載。若氣道阻塞，氣機(jī)壅滯，肺氣不暢，沖擊咽喉，則發(fā)為鼾聲。

3.1.3 張口呼吸：作為一臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于睡眠過程中，亦可發(fā)生于清醒狀態(tài)下。若長期張口，氣流沖擊硬腭會導(dǎo)致硬腭變形、高拱，牙齒不齊、上切牙外突等“腺樣體面容”表現(xiàn)。南宋郭坦所著的《備全古今十便良方卷之三十五》中云：“ 臥常習(xí)閉口，口開即失氣，且邪從口入，久而成消”?？梢娧例X在古人理解中還有內(nèi)聚精氣的作用，若開口呼吸，會導(dǎo)致精氣耗散，病邪從口而入，日久可以致病。《養(yǎng)生法》云：“人睡臥，勿張口，久成消渴及失血色?！北娝苤?，消渴病基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛。小兒體稟陰虛，治療小兒諸疾皆應(yīng)考慮其體質(zhì)特點(diǎn)。小兒陽常有余，陰常不足，陰虛則易生內(nèi)熱，邪熱又易傷陰津，故易見陰虛陽亢之虛熱證。

3.2 解剖部位命名。在針灸類古籍中，多有對“頏顙”這一部位的描述，它的特殊部位正好與腺樣體所處位置相同。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已把“乳蛾”這一形象的描述關(guān)聯(lián)在扁桃體一類的疾病中。

3.2.1 頏顙：“頏顙”即咽喉，楊上善所著的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第八》如是記載。《靈樞·憂恚無言篇》中語：“肝足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙”，“頏顙者，分氣之所泄也?！嗜酥嵌刺椴皇照?，頏顙不開，分氣失也?！备鶕?jù)文獻(xiàn)所描述的頏顙的解剖部位及病理特點(diǎn)，與腺樣體所在位置及肥大后癥狀相似，故周小軍教授[5]等又將腺樣體肥大命名為“頏顙不開癥”或“頏顙閉塞癥”。

3.2.2 乳蛾：特指咽喉部所生喉核形似乳頭、狀如蠶蛾的一類疾病。而腺樣體位置與腭扁桃體相鄰且功能相同，故認(rèn)為本病可歸屬于“乳蛾”范疇。又因本病一般病情較緩、病程較長，故稱其為“慢乳蛾”[6]。金代張從正在《儒門事親·喉舌緩急砭藥不同解二十一》中云：“熱氣上行，結(jié)薄于喉之兩傍，……以其形似，是謂乳蛾?！庇秩绺弑x所著的《瘍科心得集》中說：“夫風(fēng)溫客熱，……結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名乳蛾”。本病多因外感風(fēng)熱之邪，火竄肺經(jīng)，或臟腑虧損，虛火上炎等所致。

3.3 病理因素命名

3.3.1 痰核：水液運(yùn)化失常，聚而生痰所致痰核，而肥大的腺樣體與之形態(tài)類似。朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》[7]中云：“凡人身上中下有塊者，多是痰?！薄胺踩松碇杏薪Y(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！倍饔捉淌赱8]認(rèn)為小兒肺常不足，外感邪氣侵犯于肺，水液輸布無常，聚而成痰。加之肺熱灼津，煉液成痰，痰凝壅堵于咽；又因小兒脾常不足，飲食不節(jié)，損傷脾胃，水液代謝失常，聚而為濕，醞釀成痰。故認(rèn)為可用“痰核”命名本病。

3.3.2 窠囊：“窠囊”一詞在《丹溪心法》中是如此記載：“凡人身結(jié)核不紅、不痛、不作膿……痰挾瘀血，遂成囊窠。”明代喻嘉言對其進(jìn)一步描述為：“……窠囊之來，始于痰聚胃口，……而痰得以居之，痰入既久，則阻礙氣道，而氣之奔入者，復(fù)結(jié)一囊也?！币蚱⑦\(yùn)失司，痰濁內(nèi)釀，痰凝聚于胃口之處，隨胃氣上逆至喉部，實為痰飲作祟，日久結(jié)聚而生窠囊。

古人認(rèn)為，若肺之門戶如鼻竅、頏顙、喉關(guān)和聲戶等部位出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，壅塞氣道，氣息受阻，則會沖擊作聲；若上氣道部位肌肉松弛，吸氣時氣道塌陷，則氣息停止。前者與痰瘀等病理產(chǎn)物有關(guān)，而痰瘀的生成，與五臟皆有關(guān)聯(lián)；而后者與脾腎兩臟先后天之本關(guān)系甚大。

本文研究認(rèn)為，中藥治療雖然療程較長，但費(fèi)用低，毒副作用小，與手術(shù)治療相比自身優(yōu)勢明顯，且安全性高，建議參照多學(xué)科聯(lián)合診療管理模式，先嘗試兒科保守治療，無效者再考慮手術(shù)治療，以減輕患兒的手術(shù)痛苦，并盡量減少人為因素對兒童內(nèi)環(huán)境改變的影響。

仙方消解飲為博導(dǎo)老師任現(xiàn)志主任治療兒童腺樣體肥大經(jīng)驗方之一，現(xiàn)代藥理研究顯示，方中大部分藥物均有抗感染及改善兒童免疫功能的作用。各味藥物詳細(xì)作用包括：黃芪健脾補(bǔ)氣、益衛(wèi)固表；黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；當(dāng)歸補(bǔ)氣活血，調(diào)經(jīng)止痛。黃芪與黨參聯(lián)用助長益氣之力，補(bǔ)而不膩；黃芪與當(dāng)歸合用，氣血雙補(bǔ)，氣血運(yùn)行通達(dá)，瘀滯自除。本病患兒病程長，導(dǎo)致氣血虛弱，兼夾熱毒、痰阻、氣滯、血瘀共作為患，以三藥補(bǔ)氣活血，顧護(hù)脾胃，補(bǔ)而不滯，通達(dá)全身氣血。

川芎辛溫，為血中之氣藥，活血行氣，化瘀散結(jié)；紅花，辛溫，活血通經(jīng)，祛瘀止痛；王不留行苦平，活血通經(jīng)；刺猬皮化瘀降氣止痛，涼血止血；皂角刺辛溫，消腫托毒、排膿；蒲公英消腫散結(jié)，清熱解毒；夏枯草辛苦寒，消腫散結(jié)兼以清肝瀉火；荔枝核行氣散結(jié)止痛；甘草味甘性平，補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳。方中諸藥消補(bǔ)兼施，活血化瘀、軟堅散結(jié)之余，祛邪而不傷正。

列舉病案一則：崔某，女，5歲。2020年3月28日初診。主訴：夜間打鼾數(shù)月。有呼吸暫停、張口呼吸，偶咳嗽，少痰，納可，不喘，無吐瀉，無抽搐，平素易反復(fù)感冒，查“腺樣體側(cè)位片，提示A/N比值為3/4”，診斷為腺樣體肥大，建議手術(shù)治療，家長拒絕后來兒科嘗試中醫(yī)治療。查體：舌紅苔白膩，脈弦滑，鼻甲肥厚，見黃色分泌物，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大，有膿性分泌物，肺部聽診呼吸音清，未及干濕性啰音。心腹檢查無異常。中醫(yī)診斷：乳蛾（痰瘀阻絡(luò)證）。予仙方消解飲加減，處方：黃芪10 g，當(dāng)歸6 g，黨參10 g，川芎6 g，紅花6 g，炒王不留行10 g，皂角刺10 g，夏枯草8 g，荔枝核6 g，蒲公英20 g，甘草6 g，生地黃6 g，辛夷6 g，白芷6 g。14劑，日1劑，水煎服。2020年4月9日二診：患兒打鼾減輕，偶有張口呼吸，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，已無膿性分泌物，納眠可，二便可。舌淡紅苔白膩，脈弦滑。原方加山楂6 g、白芥子6 g、片姜黃6 g，繼服14劑。4月24日復(fù)查“腺樣體側(cè)位片，提示A/N比值為2/3”。改予黃芪桂枝五物湯加減調(diào)理體質(zhì)。

患兒年幼，腠理稀疏，外感風(fēng)熱之邪，侵犯肺衛(wèi)，肺開竅于鼻，則見鼻窒不通，肺失宣肅，肺氣上逆則見咳嗽。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，病程日久，損傷脾土，化生痰核，則見咳痰、鼻窒。氣機(jī)不暢，瘀血化生，與痰兼夾，舌紅苔白膩，脈弦滑，則生此證。首診服藥兩周，痰瘀漸散，脾濕困脾之象逐現(xiàn)，加用健脾疏肝及溫脾之品，以調(diào)和脾胃后天之本。