曾梓葵，佘煥新

（潮州市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 潮州 521000）

0 引言

慢性心力衰竭（CHF）是高血壓、心臟病、冠心病等心血管疾病進(jìn)展至終末期時出現(xiàn)的持續(xù)心力衰竭。CHF是中老年人群易患的危重癥疾病之一，患病率約0.9%，CHF致死率高，其中住院患者就達(dá)到4.1%，約半數(shù)患者5年病死。CHF臨床治愈率低，以改善癥狀，預(yù)防心臟重構(gòu)為治療目標(biāo)，從而改善生活質(zhì)量，減少再住院率，延長生命周期的目的。藥物是治療CHF的主要方式，臨床常見藥物包括B受體阻滯劑、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑等。但經(jīng)治療后，仍有部分患者癥狀未緩解。ESC于2016年《急慢性心力衰竭診治指南》推薦CHF心功能在Ⅱ級以上的患者，或曾接受ACEI、ARB治療且耐受者，可用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為替代?？驳厣程辊?、諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦）為最新一代的ARB、ARNI，二者均為臨床治療CHF推薦用藥。為進(jìn)一步分析兩種不同藥物的療效，將2020年1月-2022年1月在本院就診的60例慢性心力衰竭分別給予不同藥物，再將結(jié)果予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2022年1月在本院就診的60例慢性心力衰竭作為研究對象，根據(jù)用藥分為對照組和研究組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國CHF診斷和治療指南》2018版診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診為慢性心力衰竭者；均達(dá)到抗心衰治療劑量；無諾欣妥服藥史者；肝腎功能嚴(yán)重障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：NYHA為I級者；低血壓者；妊娠期者；哺乳期者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重感染者；肝腎功能損害者。對照組年齡40～72歲，平均（52.37±4.38）歲，21例男，9例女，病程5個月至6年，平均（3.6±2.47）年，缺血性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肺源性心臟病分別為8例、8例、7例、4例、3例，NYHA級級Ⅱ級～Ⅳ級分別為12例、9例與9例。觀察組年齡41～70歲，平均（52.65±4.35）歲，20例男，10例女，病程4個月至6年年，平均（3.59±2.43）年，缺血性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肺源性心臟病分別為9例、8例、8例、3例、2例分，NYHA級級Ⅱ級～Ⅳ級分別為11例、10例與9例。

1.2 方法。根據(jù)患者的病情去除加重患者病情的因素，生活方式囑患者限鈉、限水，飲食宜低脂、戒煙，合并肥胖者減肥。根據(jù)體能盡可能做主、被動運(yùn)動。給予患者利尿劑、強(qiáng)心藥物、B受體阻滯劑、擴(kuò)血管治療。在上述治療基礎(chǔ)上對照組給予山西皇城相府藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的坎地沙坦酯（國藥準(zhǔn)字H20080183，規(guī)格：8 mg×8片）治療，每天口服1次，每次4 mg。觀察組患者如有ARB服用史則在停藥后36 h給予患者口服北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)的沙庫巴曲纈沙坦（國藥準(zhǔn)字J20190002，100 mg×14片/盒），服藥劑量：初始劑量為50 mg/次、1天2次，連續(xù)服藥2周后，復(fù)查腎功、血鉀，對耐受者根據(jù)血壓逐漸增加劑量，直到每次達(dá)到200 mg，增加劑量后每天復(fù)查血壓保證血壓達(dá)標(biāo)下增加。兩組患者連續(xù)服藥6個月。

1.3 觀察指標(biāo)。①治療結(jié)束后，評估兩組療效，判定標(biāo)準(zhǔn)如表1，治療有效率=顯效率+有效率；②治療前后抽取肘靜脈血生化分析儀檢查NT-proBNP水平、測試患者6 min步行距離（6MWT），根據(jù)6MWT判斷心力衰竭程度，6MWT≤300 m、300～375 m、375～449.9 m分別為重度、中度、輕度；③治療前后，采集肘靜脈血使用酶標(biāo)儀檢查sFas（可溶性細(xì)胞凋亡因子）、sFasL（可溶性細(xì)胞凋亡因子配體）水平，檢測方法為ELISA法。見表1。

表1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量、數(shù)資料分別（±s）、n表示，行t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效判定。研究組治療有效（28例/93.33%）較對照組（20例/66.67%），P＜0.05。詳見表2。

表2 治療有效率比較[n（%）]

2.2 NT-proBNP、6MWT/m水平。治療前，兩組NTproBNP水平均較高（P＜0.05），治療后兩組NT-proBNP均明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。治療前兩組6MWT無顯著差異（P＜0.05），治療后兩組較治療前6MWT增加（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后NT-proBNP、6MWT/m水平

2.3 sFas、sFasL水平。治療后兩組sFas、sFasL水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后sFas、sFasL水平

3 討論

近年來，發(fā)病率逐年增加的CHF對人們生命安全造成嚴(yán)重威脅，但隨著新藥的不斷研發(fā)與問世，CHF的心衰進(jìn)程得到控制，延長了患者的生命周期。

坎地沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中的一種，為新型藥物，對受體具有選擇性常被運(yùn)用心力衰竭等疾病治療。服用后，較短時間內(nèi)則溶解，溶解后僅坎地沙坦直接作用于血管緊張素II受體，在抑制受體釋放生物活性時，切斷受體結(jié)合其他物質(zhì)，達(dá)到擴(kuò)血管的作用、阻滯心肌重構(gòu)?？驳厣程拱踩煽?，不會影響血管緊張素II受體的功能。另外，坎地沙坦不影響緩激肽的結(jié)構(gòu)及由此造成的咳嗽。馬艷秋等研究中[5]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合坎地沙坦治療后，70例心功能改善在2級（含）以下達(dá)到22例/31.43%，心功能改善在1級達(dá)到37例/52.86%，僅11例患者心功能未改善，總有效達(dá)到84.29%。

諾欣妥為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），為首個治療CHF的突破性ARNI。諾欣妥一方面通過纈沙坦抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）達(dá)到逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，另一方面通過沙庫巴曲抑制腦啡肽酶。兩者協(xié)同不但加速鈉尿排泄，而且加速血管舒張。研究證實(shí)[6]在常規(guī)心衰藥物治療基礎(chǔ)上，增加諾欣妥改善心衰效果更為顯著。MCMURRAYJJV等[7]對8399例射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭患者隨機(jī)服用依那普利、沙庫巴曲纈沙坦，在平均隨訪2年3月后，證實(shí)沙庫巴曲纈沙坦可使20%的患者不住院接受治療、16%的患者不因此死亡、減少患者急診就診率，是較為安全的、、臨床效果與預(yù)后效果較好的新型突破藥物。2016年急慢性心力衰竭診療指南與2017年心力衰竭管理指南中對CHF患者有明確ARNI適用癥的患者推薦給予ARNI治療[8]。

曹潔等研究[9]對124例慢性心力衰竭患者給予不同服藥方式治療，證實(shí)經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦治療的有效率96.08%顯著高于ARB治療有效率84.93%。本研究也證實(shí)研究組治療有效（28例/93.33%）較對照組（20例/66.67%），P＜0.05。提示諾欣妥較坎地沙坦酯改善患者受損心功能更為顯著。治療后兩組NTproBNP均明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。治療后兩組較治療前6MWT增加（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。提示諾欣妥減輕患者心衰標(biāo)志物NTproBNP、提升患者優(yōu)于坎地沙坦酯。這與榮鵬等研究[10]一致。與TNF-a一樣，I型膜蛋白Fas也是心肌局部炎性加重、內(nèi)皮功能紊亂的重要炎性因子之一、是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的因子、與CHF的進(jìn)展有直接關(guān)系?？扇苄停╯Fas）是Fas的一種類型，有研究表明sFas、TNF-a、sFasL三間兩兩存在正相關(guān)，研究sFas、sFasL具有重要意義。本文通過檢查治療兩組兩組患者的sFas、sFasL水平結(jié)果表明治療后兩組sFas、sFasL水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。提示兩種藥物在改善sFas、sFasL水平均具有明顯療效，但諾欣妥更優(yōu)。

綜上所述，慢性心力衰竭諾欣妥較坎地沙坦酯治療因改善心力衰竭、延緩心衰效果更好，推薦在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合諾欣妥。