王佳明，樊落，成對霞，冉雪，馬曉艷，楊志廣

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 急診科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

近年來隨著人口老齡化與癌癥發(fā)病率的劇增，臨終患者的數(shù)量也在逐年攀升，科學(xué)合理的臨終規(guī)劃能減輕患者心理及情緒負(fù)擔(dān)，甚至能改變患者及家屬對待死亡的態(tài)度，但多數(shù)患者在生命的最后階段并未有合理規(guī)劃僅一味的等待死亡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]?？焖俜磻?yīng)小組（Rapid Response Team，RRT）是由ICU護(hù)士、呼吸治療師及其他重癥護(hù)理專家組成，用于篩選 “高風(fēng)險(xiǎn)患者”，對病情惡化患者短時(shí)間內(nèi)在床邊做出反應(yīng)，以協(xié)助非重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士穩(wěn)定患者病情，改善患者臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)管理。最新研究顯示RRT能夠影響臨終患者的臨床結(jié)局，呼叫RRT的患者中存在一部分為自然死亡過程出現(xiàn)病情惡化的臨終患者，RRT包含受過專業(yè)培訓(xùn)的臨終關(guān)懷專家，能夠?yàn)榛颊呒凹覍偬峁└嗟膶I(yè)咨詢與服務(wù)，有助于優(yōu)化對癥治療，緩解患者的不適感；同時(shí)有助于患者理解、處理及制定治療方案，以應(yīng)對預(yù)后的不確定性；另外能夠當(dāng)患者未將自己的恐懼和憂慮充分告知醫(yī)生時(shí)，在患者和醫(yī)生之間架起溝通橋梁[2]。但目前僅有少量單項(xiàng)研究提供針對RRT對臨終患者臨床結(jié)局影響的零散證據(jù)，目前仍缺乏全面、系統(tǒng)的評估。因此，本文通過meta分析方法探究RRT對臨終患者臨床結(jié)局的影響，旨在為推動RRT在我國的構(gòu)建及應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料。診斷明確的存活 6月以內(nèi)的臨終患者，其種族、國籍不限。干預(yù)組為呼叫快速反應(yīng)小組（Rapid Response Team, RRT）/醫(yī)療緊急救治小組（Medical Emergency Team, MET）/重癥監(jiān)護(hù)延伸服務(wù)小組（Critical Care Outreach，CCO）等專業(yè)組織進(jìn)行干預(yù)；對照組為進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。結(jié)局指標(biāo)：①臨終關(guān)懷咨詢率；②ICU入住率；③住院天數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整無法提取的文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Medline、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數(shù)據(jù)庫，搜集國內(nèi)外關(guān)于RRT/MET/CCO對臨終患者影響的相關(guān)研究，檢索時(shí)限均從建庫至2020年7月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：快速反應(yīng)小組、快速反應(yīng)系統(tǒng)、醫(yī)療緊急小組、重癥監(jiān)護(hù)小組、臨終患者等。英文檢索詞包括：Rapid response team 、Rapid response system、Medical emergency team、Critical Care Outreach、Dying patients、Terminal stage patients等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取。由2名評價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、時(shí)間等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)、患者的年齡等；③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、隨訪時(shí)間等；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。由 2 位研究者獨(dú)立評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa quality scale，NOS）進(jìn)行觀察性研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析。采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，若P＞0.1且I2≤50%，認(rèn)為無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1且I2＞50%可認(rèn)為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)行敏感性分析，若敏感性分析對原結(jié)果沒有本質(zhì)改變，說明meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)健可靠；若敏感性分析后結(jié)果差別較大甚至是截然相反的結(jié)論，則需進(jìn)行解釋并慎重做出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果。初檢出相關(guān)文獻(xiàn)451篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7篇文獻(xiàn)，共包括7776例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

＊所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：PubMed（n=242）、EMbase（n=105)、Web of Science（n=61）、Medline（n=43）、CNKI（n=0）、WanFang Data（n=0）

2.2 mate分析結(jié)果

2.2.1 臨終關(guān)懷咨詢率：共有5項(xiàng)研究關(guān)注有無RRT干預(yù)對臨終患者臨終關(guān)懷咨詢率的影響。進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.02，I2=67%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，RRT能夠提高臨終患者的臨終關(guān)懷咨詢率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.97，P＜0.00001）[OR=3.88，95%CI (2.49，6.05)]，見圖2。

圖2 RRT干預(yù)與常規(guī)措施臨終關(guān)懷咨詢率比較

2.2.2 ICU轉(zhuǎn)入率：共有3項(xiàng)研究關(guān)注有無RRT干預(yù)對臨終患者ICU轉(zhuǎn)入率的影響。進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間無異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，RRT能夠降低臨終患者ICU轉(zhuǎn)入率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.48，P＜0.00001）[OR=0.62，95%CI(0.50，0.76)]，見圖3。

圖3 RRT干預(yù)與常規(guī)措施ICU入住發(fā)生率比較

3 討論

meta分析結(jié)果顯示，RRT的介入能夠有效降低患者的ICU轉(zhuǎn)入率，與Tam等的研究結(jié)果一致。目前有絕大多數(shù)的處于生命終末狀態(tài)的患者，正在接受自身不愿接受的ICU儀器與技術(shù)的支持，延長無意義的生命，痛苦地迎接死亡[3]。處于ICU 的臨終患者經(jīng)歷的侵入性治療(包括機(jī)械通氣、血液透析)及治療產(chǎn)生的巨額費(fèi)用等將嚴(yán)重影響患者的死亡質(zhì)量，同時(shí)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。RRT影響患者ICU轉(zhuǎn)入率的機(jī)制為：當(dāng)患者病情惡化時(shí)，呼叫者通過啟動RRT來綜合評估病情，確定患者是否能從ICU積極的治療中獲益，從而對其采取更加人性化的治療，避免無意義的ICU入住及痛苦的有創(chuàng)措施。而對于已經(jīng)充分了解病情，傾向于保守治療的終末期患者，RRT也可以第三方的視角更客觀的綜合評估病情，使患者做出更明智的選擇，減少不必要的痛苦，從而降低ICU轉(zhuǎn)入率[5]。

本研究通過對RRT對臨終患者臨床結(jié)局影響的相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)RRT可提高患者臨終關(guān)懷咨詢率，同時(shí)還能夠降低患者的ICU轉(zhuǎn)入率，但對患者的住院天數(shù)影響無顯著差異。目前，有關(guān)RRT對臨終患者臨床結(jié)局影響的研究數(shù)量較少，且樣本量相對較小，未來應(yīng)進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究，以進(jìn)一步明確RRT對臨終患者的臨床結(jié)局影響。