李立恒，李忠平

（晉城市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山西 晉城 048000）

0 引言

膿毒癥是指人體對感染的免疫失衡，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。簡而言之，就是指嚴(yán)重感染，危及生命。敗血癥的常見病因包括革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和相對稀有的真菌。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、血壓下降、白細(xì)胞增多和心動過速[1]。在治療方面，最重要的是及時應(yīng)用抗生素。對于臨床工作者來說，敗血癥是一種需要特別關(guān)注的臨床危重疾病。它的死亡率相當(dāng)高。即使及時使用抗生素，它仍然是一種高危疾病。本研究對床旁超聲測定膿毒癥患者下腔靜脈直徑及呼吸變異度和CVP的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2020年5月至2021年5月，挑選80例膿毒癥患者，根據(jù)是否進(jìn)行機(jī)械通氣進(jìn)行分組，機(jī)械通氣組（n=43），男20例，女23例，37～72歲，平均（45.25±10.11）歲，自主呼吸組（n=37），男16例，女21例，37～72歲，平均（44.91±10.26）歲，已簽同意書，倫理批準(zhǔn)。

1.2 研究方法。CVP測量：患者取仰臥位，第四肋間腋中線為零點(diǎn)，呼氣末讀張力，讀取機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)暫時關(guān)閉。床邊超聲測量下腔靜脈直徑：使用低頻相控陣探頭，將探頭設(shè)置為5 HZ，將探頭置于劍突下，標(biāo)記向上，獲得心尖四腔視圖并確定直角，心室和右心房，顯示下腔靜脈進(jìn)入右心房，然后逐漸將探頭移至足側(cè)尋找肝臟，進(jìn)入下腔靜脈的靜脈位置距肝靜脈與下腔靜脈匯合處足部約2 cm處將肝靜脈與下腔靜脈（縱切面）相連，在吸氣末和呼氣末測量 IVC 最大直徑（ivcmax）和最小直徑（ivcmin），并計(jì)算呼吸變異度。

1.3 觀察指標(biāo)。分析兩組CVP、下腔靜脈直徑、呼吸變異度，分析兩組不同液體復(fù)蘇時間下腔靜脈直徑、呼吸變異度、CVP，對比下腔靜脈直徑及呼吸變異度和CVP的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組CVP、下腔靜脈直徑、呼吸變異度。自主呼吸組CVP，下腔靜脈直徑及呼吸變異度均優(yōu)于機(jī)械通氣組（P＜0.05）。見表1。

表1 分析兩組CVP、下腔靜脈直徑、呼吸變異度（±s）

表1 分析兩組CVP、下腔靜脈直徑、呼吸變異度（±s）

組別 例數(shù) IVCDmax （cm）IVCDmin （cm） RVI （%） CVP （cmH2O）機(jī)械通氣組 43 0.75±0.07 0.61±0.02 24.04±3.37 5.56±1.01自主呼吸組 37 1.06±0.16 0.96±0.08 9.39±1.53 7.64±1.07 t - 11.4990 27.7256 24.3552 8.9352 P - 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 分析自主呼吸組不同液體復(fù)蘇時間下腔靜脈直徑、呼吸變異度、CVP。相比復(fù)蘇前，復(fù)蘇后自主呼吸組CVP，下腔靜脈直徑及呼吸變異度均改善（P＜0.05）。見表2。

表2 分析自主呼吸組不同液體復(fù)蘇時間下腔靜脈直徑、呼吸變異度、CVP（±s）

表2 分析自主呼吸組不同液體復(fù)蘇時間下腔靜脈直徑、呼吸變異度、CVP（±s）

組別 IVCDmax （cm）IVCDmin （cm） RVI （%） CVP （cmH2O）復(fù)蘇前 1.06±0.16 0.96±0.08 9.39±1.53 7.64±1.07復(fù)蘇后0 h 1.32±0.19 1.03±0.09 7.03±0.94 8.69±1.33復(fù)蘇后2 h 1.63±0.21 1.27±0.11 6.11±0.53 9.37±1.45 P 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.3 分析機(jī)械通氣組不同液體復(fù)蘇時間下腔靜脈直徑、呼吸變異度、CVP。相比復(fù)蘇前，復(fù)蘇后機(jī)械通氣組CVP，下腔靜脈直徑及呼吸變異度均改善（P＜0.05），見表3。

表3 分析機(jī)械通氣組不同液體復(fù)蘇時間下腔靜脈直徑、呼吸變異度、CVP。（±s）

表3 分析機(jī)械通氣組不同液體復(fù)蘇時間下腔靜脈直徑、呼吸變異度、CVP。（±s）

組別 IVCDmax （cm）IVCDmin （cm） RVI （%） CVP （cmH2O）復(fù)蘇前 0.75±0.07 0.61±0.02 24.04±3.37 5.56±1.01復(fù)蘇后0 h 0.98±0.09 0.75±0.06 18.64±3.02 6.64±1.11復(fù)蘇后2 h 1.06±0.13 0.93±0.08 10.16±1.09 8.93±1.09 P 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.4 機(jī)械通氣組CVP與下腔靜脈直徑正相關(guān)（r=0.634，P＜0.05），與呼吸變異度無相關(guān)性（r=1.023，P＞0.05），自主呼吸組CVP與下腔靜脈直徑正相關(guān)（r=0.657，P＜0.05），與呼吸變異度負(fù)相關(guān)（r=-0.751，P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。臨床證實(shí)有細(xì)菌或高度懷疑的感染灶。膿毒癥雖然是由感染引起，但一旦發(fā)生，其發(fā)生和發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，所以本質(zhì)上，膿毒癥是機(jī)體對感染因素的反應(yīng)[2]。膿毒癥的發(fā)病率很高。全世界每年有超過1800萬例嚴(yán)重膿毒癥，美國每年有75萬例膿毒癥，而且這個數(shù)字還在以每年1.5%～8.0%的速度遞增。膿毒癥是一種死亡率很高的危險(xiǎn)疾病。全世界每天約有14000人死于其并發(fā)癥，美國每年約有215000人死亡。據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查，膿毒癥的死亡率已超過心肌梗死，成為ICU非心臟病患者死亡的主要原因。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了很大進(jìn)展，但膿毒癥的死亡率仍高達(dá)30%～70%。膿毒癥治療費(fèi)用高、醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響了人類的生活質(zhì)量，對人類健康構(gòu)成極大威脅。根據(jù)膿毒癥的嚴(yán)重程度，可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥是指伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的膿毒癥[3-4]。膿毒性休克是一種特殊類型的嚴(yán)重膿毒癥，在充分液體復(fù)蘇后伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓

下腔靜脈是人體最大的靜脈干。收集下半身靜脈血回右心房，是人體最大的一條靜脈干。下腔靜脈直徑近段約2 cm，近段約1.9～2.1 cm，遠(yuǎn)段約1.7～1.9 cm。下腔靜脈是靜脈血回流心臟的主要血管，與右心房相連。它的總長度為25.7～27.1 cm，每節(jié)的直徑略有不同。在髂靜脈轉(zhuǎn)彎處約2.0 cm，在腎靜脈水平約3.1 cm，穿過膈肌約3.4 cm。通常以彩色多普勒超聲測量的血管直徑為主要參考，髂總靜脈匯合處為17～19 mm，腎靜脈水平處為19～21 mm，最寬處為20～24 mm。腔靜脈阻塞可引起許多嚴(yán)重的疾病。下腔靜脈上段阻塞可引起肝臟反流障礙，如肝腫大、腹水和肝功能障礙。下腔靜脈阻塞中斷可引起腎腫大、腰痛、蛋白尿和血尿。下腔靜脈阻塞可導(dǎo)致下腔靜脈高壓，表現(xiàn)為腹壁淺靜脈曲張、下肢水腫等。床邊實(shí)時超聲測量呼吸變異度在預(yù)測體積反應(yīng)性方面相對準(zhǔn)確[5]。在休克、危重病和外科手術(shù)中，需要監(jiān)測容量反應(yīng)性呼吸變異度水平，可以準(zhǔn)確評價(jià)其容量反應(yīng)性；由于其無創(chuàng)、操作方便，隨著重癥超聲的廣泛應(yīng)用，呼吸變異度將成為判斷急診科患者容量反應(yīng)性的可靠參數(shù)。CVP是指中心靜脈壓，中心靜脈壓正常值為5～12 cmH2O，其升高和降低具有重要的臨床意義。例如，中心靜脈壓低于5 H2O，說明血容量不足，臨床需要迅速補(bǔ)充血容量。如果中心靜脈壓顯著升高，如大于15～20 cmH2O，則表明有明顯的心力衰竭和肺水腫的可能。本次研究中，自主呼吸組CVP，下腔靜脈直徑及呼吸變異度均優(yōu)于機(jī)械通氣組（P＜0.05），相比復(fù)蘇前，復(fù)蘇后兩組CVP，下腔靜脈直徑及呼吸變異度均改善（P＜0.05），機(jī)械通氣組CVP與下腔靜脈直徑正相關(guān)，與呼吸變異度無相關(guān)性，自主呼吸組CVP與下腔靜脈直徑正相關(guān)，與呼吸變異度負(fù)相關(guān)。床旁超聲可監(jiān)測膿毒癥患者的容量狀態(tài)，指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇。

綜上所述，下腔靜脈直徑及呼吸變異度和CVP可反應(yīng)機(jī)械通氣和自主呼吸膿毒癥患者的容量狀態(tài)。床旁超聲測定膿毒癥患者下腔靜脈直徑及呼吸變異度和CVP可指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇。