孫紅紅

（臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

0 引言

腎囊腫是臨床常見的良性疾病[1]，目前腎囊腫的治療方式包括穿刺硬化，腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)等，對于腎盂旁囊腫，由于其位置較深，穿刺硬化易損傷腎血管[2-3]，腹腔鏡去頂減壓術(shù)需切開腎實質(zhì)，對腎臟損傷較大，不作為首選治療方式。目前，輸尿管軟鏡下鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的有效性及安全性已得到多數(shù)研究證實[4-6]，但是對于合并輸尿管狹窄患者往往需要分期手術(shù)治療，我們對23例腎盂旁囊腫合并同側(cè)輸尿管狹窄患者同期行輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴開術(shù)，初步研究發(fā)現(xiàn)該治療方式效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。術(shù)前通過泌尿系CT、靜脈腎盂造影、MRU等檢查診斷為腎盂旁囊腫伴同側(cè)輸尿管狹窄患者，納入標準為：①狹窄段長度0.4～1.5 cm；②除外輸尿管外壓性或腫瘤因素導致狹窄；③無嚴重心肺功能及凝血動能障礙，可耐受手術(shù)。一共納入23例，其中囊腫位于左腎13例，右腎10例，大小5.0～7.1 cm，平均6.2 cm。狹窄段位于腎盂輸尿管連接處11例，輸尿管中段7例，輸尿管下段5例，狹窄長度0.4～1.5 cm，平均0.81 mm。單純炎性狹窄9例，輸尿管鏡碎石術(shù)后狹窄5例，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后狹窄3例，體外沖擊波碎石術(shù)后狹窄2例，婦科盆腔手術(shù)后4例。

1.2 治療方法。全麻下膀胱截石位，輸尿管鏡直視下置入斑馬導絲，順導絲向上探查直至輸尿管狹窄段下方，沿導絲置入輸尿管球囊擴張管，球囊緩慢注射少量鹽水，超聲定位下判斷球囊位置，確保擴張球囊位于輸尿管狹窄處，再次向球囊內(nèi)注射鹽水，維持壓力25～30個大氣壓，時間3～5 min，間隔約5 min，擴張1～3次。觀察輸尿管狹窄段肌層呈放射狀裂開為擴裂成功。斑馬導絲引導下置入輸尿管軟鏡，明確囊腫所在部位，一般半透明藍色略凸起處為囊腫所在處，調(diào)整鈥激光光纖能量0.8 j，頻率18～20 Hz，去除部分囊腫壁，鈥激光置入囊腔，調(diào)整能量為0.4 j，燒灼囊壁，降低復發(fā)風險。囊腫處理完畢，順導絲置入輸尿管支架管（F6-26）2根，超聲確認支架管位置良好。術(shù)后3個月拔除輸尿管支架管。

2 結(jié)果

23例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時間35～120 min，平均55.8 min。術(shù)中出血3～20 mL，平均7 mL，術(shù)中無輸尿管穿孔、斷裂等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后住院3～7 d，平均4.7 d。術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪12～24個月，平均18.7個月，23例患者中，20例患者術(shù)后復查泌尿系彩超提示囊腫消失，2例患者囊腫縮小1/2，由于囊腫長徑小于4 cm，建議觀察隨訪，暫時無再次手術(shù)指征，1例患者拔除雙j觀后復查靜脈腎盂造影提示仍有輸尿管狹窄，給予再次行逆行行輸尿管球囊擴張術(shù)后治愈。見表1。

表1 23例患者術(shù)后復查結(jié)果情況

3 結(jié)論

輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流聯(lián)合球囊擴張治療腎盂旁囊腫伴同側(cè)輸尿管狹窄具有安全，有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高，術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

4 討論

輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)是治療腎盂囊腫可靠、微創(chuàng)、安全的術(shù)式，已被研究證實[7-8]，但是，輸尿管軟鏡手術(shù)對于輸尿管條件要求較高，多數(shù)患者需一期留置輸尿管支架管，2～4周后，二期行輸尿管軟鏡手術(shù)，這樣勢必會增加患者住院次數(shù)，導致治療費用相對較高，且對于嚴重狹窄者，單純留置輸尿管支架管并不能解決輸尿管狹窄的根本問題[9]。對于輸尿管狹窄的治療策略包括輸尿管支架管置入術(shù)、輸尿管鏡鈥激光狹窄內(nèi)切開術(shù)、輸尿管離斷再植術(shù)等[10]。近年來，研究表明[11]逆行輸尿管球囊擴開術(shù)綜合效果較其他幾種治療方案優(yōu)勢明顯。

我們通過同期利用輸尿管鏡下逆行球囊擴開術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)治療輸尿管狹窄合并腎盂囊腫，初步研究發(fā)現(xiàn)效果良好，術(shù)后復發(fā)率低，且復發(fā)后可再次行球囊擴張術(shù)，平均手術(shù)時間55.8 min，術(shù)中無輸尿管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。已有研究證實[12]，當輸尿管狹窄段長度超過1.5 cm球囊擴張術(shù)有效率不足50%，因此我們選取輸尿管長度不超過1.5 cm病例，這樣可以最大程度提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中置入輸尿管軟鏡鞘時導致輸尿管黏膜撕脫、斷裂風險。此外，輸尿管軟鏡手術(shù)及輸尿管球囊擴張術(shù)對體位要求一致，術(shù)中無需變換體位，為術(shù)者提供了便利條件。

綜上所述，對于腎盂旁囊腫合并同側(cè)輸尿管狹窄者，可選擇軟鏡聯(lián)合逆行球囊擴張術(shù)同期治療方式，具有創(chuàng)傷小，安全性高、術(shù)后恢復快、手術(shù)風險低、可重復操作等優(yōu)勢。但也存在不足之處，主要體現(xiàn)在三個方面： 輸尿管擴張球囊為一次性耗材，價格較貴，易損壞，一定程度上限制了其臨床應用；該研究為單中心研究，且納入病例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步延長隨訪時間；?該術(shù)式要求患者膀胱截石位，對于合并某些疾病如嚴重強制性脊柱炎因不能配合膀胱截石位者并不適用。我們認為，在把握適應證的基礎(chǔ)上，對于腎盂旁囊腫合并同側(cè)輸尿管狹窄患者，可選擇同期行輸尿管軟鏡聯(lián)合球囊擴開術(shù)，該治療方案在降低患者重復住院率，減輕患者經(jīng)濟負擔方面仍有一定優(yōu)勢，并且效果顯著，值得臨床推廣。