黨萌，秦詩(shī)路

（廣東省深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院/深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，廣東 深圳 518000）

0 引言

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)方法，大多應(yīng)用于老年人中，其年齡增加機(jī)體功能不斷退化很容易導(dǎo)致骨折，目前該種術(shù)式已廣泛應(yīng)用于臨床中，在股骨頭壞死、股骨頸骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病治療中有明顯的效果，但是患者年齡較大且多數(shù)伴隨有慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，再加上手術(shù)有一定的創(chuàng)傷，所以其麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，為保證患者手術(shù)的順利實(shí)施降低不良后果的發(fā)生，選擇一種科學(xué)、安全的麻醉方式很重要。臨床中大多會(huì)應(yīng)用全身麻醉，其麻醉效果較好，可減輕患者的疼痛但是該種方式用藥劑量過(guò)大，會(huì)影響患者術(shù)后蘇醒的速度，而超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于臨床中，其有較多優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有明顯效果[1]。本次研究主要對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院收治的83例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，時(shí)間均為2019年9月至2020年10月間，按照奇偶數(shù)分組法分為兩組，對(duì)照組男24例、女17例，平均（65.8±4.3）歲；觀(guān)察組男25例、女17例，平均（65.4±4.5）歲。經(jīng)過(guò)對(duì)比兩組一般資料顯示無(wú)差異P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：全身麻醉：術(shù)前醫(yī)務(wù)人員提醒患者要禁食水8 h，進(jìn)入手術(shù)室后持續(xù)予以面罩吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀并實(shí)施中心靜脈穿刺置管，以靜脈注射的方式向其依次注入0.02～0.04 mg/kg的咪達(dá)唑侖、0.3～0.5 mg/kg的依托咪酯、0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼、0.4～0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功當(dāng)其睫毛反射消失后實(shí)施氣管插管以輔助患者呼吸。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)性靜脈輸注丙泊酚，間斷性靜脈注射舒芬太尼以維持麻醉，術(shù)前30 min停止使用麻醉藥物，手術(shù)結(jié)束后送至麻醉復(fù)蘇室。術(shù)后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，時(shí)間為2 d以減輕患者的疼痛。

1.2.2 觀(guān)察組：超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉：全身麻醉方法與對(duì)照組一致，患者進(jìn)入手術(shù)室連接心電監(jiān)護(hù)儀，指導(dǎo)其呈健側(cè)臥位，進(jìn)針點(diǎn)選擇恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交點(diǎn)處，將超聲探頭頻率設(shè)置為5～10 MHz后置于腹股溝韌帶確定位置，應(yīng)用22G神經(jīng)叢穿刺針對(duì)髂筋膜實(shí)施穿刺后向其中注射0.4%+50 mL的羅哌卡因，等待6 min后通過(guò)B超引導(dǎo)進(jìn)行腰骶叢神經(jīng)阻滯，選擇距離髂后上棘5～6 cm的位置進(jìn)行穿刺，將超聲探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz并置于穿刺點(diǎn)，當(dāng)穿刺針抵達(dá)骶叢后立即注入0.5%+20 mL羅哌卡因。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。①對(duì)比兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR），不同時(shí)刻入室前（T0）、麻醉誘導(dǎo)即可（T1）、麻醉誘導(dǎo)后30 min（T2）、拔管即刻（T3）；②對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后氧化應(yīng)激水平，主要有丙二醛（MDA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6），具體方法為采集患者外周靜脈血，離心半徑為13.5 cm，3000 r/離心10 min，應(yīng)用美國(guó)型號(hào)為ELX800多功能酶標(biāo)儀對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)比；③應(yīng)用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的疼痛程度，分值范圍0～10分，0分無(wú)痛，10分劇痛，評(píng)分越高患者疼痛感越強(qiáng)；④不良反應(yīng)有尿潴留、嗜睡、頭昏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 23.0處理本文相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料：（±s），t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料：（n，%），卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻MAP參數(shù)對(duì)比。與對(duì)照組相比，觀(guān)察組T1、T2時(shí)刻MAP參數(shù)較高，T3時(shí)刻MAP參數(shù)較低，差異顯著P＜0.05，兩組T0時(shí)刻MAP參數(shù)對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)刻MAP參數(shù)對(duì)比（±s）

表1 兩組不同時(shí)刻MAP參數(shù)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比*P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3觀(guān)察組 42 97.3±4.6 88.6±4.1* 91.1±5.2* 97.8±6.1*對(duì)照組 41 97.6±4.5 86.2±4.4 88.3±4.8 101.3±5.5

2.2 兩組不同時(shí)刻HR參數(shù)對(duì)比。與對(duì)照組相比，觀(guān)察組T3時(shí)刻HR參數(shù)較低，差異顯著（P＜0.05），兩組T0、T1、T2時(shí)刻HR參數(shù)對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)刻HR參數(shù)對(duì)比（±s）

表2 兩組不同時(shí)刻HR參數(shù)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比*P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3觀(guān)察組 42 80.5±7.6 75.2±6.4 76.4±7.1 85.1±6.2*對(duì)照組 41 80.3±7.4 74.3±6.8 75.3±7.2 88.7±6.9

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后氧化應(yīng)激水平對(duì)比。與對(duì)照組相比，術(shù)前觀(guān)察組MDA、TNF-α、IL-6水平無(wú)差異（P＞0.05），術(shù)后觀(guān)察組MDA、TNF-α、IL-6水平較低，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后氧化應(yīng)激水平對(duì)比（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后氧化應(yīng)激水平對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比*P＜0.05。

組別 例數(shù) MDA（mmol/L） TNF-α（pg/ml） IL-6（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀(guān)察組 42 6.2±0.6 5.1±0.4* 58.6±12.5 33.6±8.5* 2.2±0.4 1.5±0.3*對(duì)照組 41 6.3±0.7 5.7±0.5 58.4±12.3 41.5±8.8 2.3±0.5 1.8±0.2

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比。與對(duì)照組相比，觀(guān)察組術(shù)后2h、4h、8h、24hVAS評(píng)分較低，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s）

表4 對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s）

注：與對(duì)照組相比*P＜0.05。

組別 例數(shù) 2 h 4 h 8 h 24 h觀(guān)察組 42 0.8±0.2* 1.1±0.3* 1.6±0.5* 1.7±0.8*對(duì)照組 41 2.5±0.6 3.2±0.8 3.1±0.4 3.1±0.9

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比。與對(duì)照組相比，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可應(yīng)用于多種疾病的治療中，如髖部骨折、類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等疾病，其具有較好的治療效果，可有效改善患者的生活質(zhì)量。而臨床中行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人，其年齡較大且機(jī)體功能逐漸退化導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，再加上手術(shù)創(chuàng)傷是不可避免的，在實(shí)施骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)置換等操作時(shí)可能會(huì)損傷其髖關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)及血管等，增加其應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)也會(huì)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)進(jìn)而增加兒茶酚胺的分泌，術(shù)后患者就會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛也會(huì)有炎癥反應(yīng)進(jìn)而對(duì)治療效果造成影響。為了能保證手術(shù)順利實(shí)施，降低其風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，手術(shù)中要選擇一種合理的麻醉方法。以往臨床手術(shù)中應(yīng)用的麻醉方法為全身麻醉，其具有較好的鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜作用，但是會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)也會(huì)造成呼吸抑制，進(jìn)而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，同時(shí)該種方式需要對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，反而會(huì)損傷其呼吸道黏膜[3]。

神經(jīng)阻滯在臨床中很常見(jiàn)，其具有較多特點(diǎn)，如操作簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少等，其是將鎮(zhèn)痛藥物注射至椎管內(nèi)，在一定程度上能對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行阻滯進(jìn)而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的作用。骶叢包括股后側(cè)皮、臀上、坐骨等神經(jīng)，腰叢包括閉孔、股外側(cè)皮等神經(jīng)，髖關(guān)節(jié)是受腰叢-坐骨神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)支配，所以對(duì)患者實(shí)施腰骶叢阻滯可對(duì)其大腿后及臀部感覺(jué)進(jìn)行阻滯進(jìn)而較好的發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯是新型神經(jīng)阻滯方法，逐漸應(yīng)用于臨床中，有研究顯示髖部手術(shù)患者應(yīng)用此種麻醉方法能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，緩解患者術(shù)后疼痛。手術(shù)中通過(guò)超聲引導(dǎo)可直接阻滯患者神經(jīng)周?chē)?，且在超聲作用下能較好的觀(guān)察到穿刺針移動(dòng)及周?chē)窠?jīng)組織結(jié)構(gòu)，有助于增加穿刺成功率，較好的保證了麻醉藥物能快速到達(dá)局部組織發(fā)揮其作用[4]。另外超聲還能動(dòng)態(tài)觀(guān)察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，在一定程度上可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而提高手術(shù)成功率，加強(qiáng)治療效果的同時(shí)也能有效改善患者的預(yù)后，此外其能滿(mǎn)足術(shù)區(qū)麻醉需求，阻斷創(chuàng)傷上行傳導(dǎo)，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而較好的發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果。將超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療中能有效發(fā)揮其麻醉效果，促使其達(dá)到較好麻醉深度的同時(shí)降低患者氧化應(yīng)激水平進(jìn)而提高手術(shù)成功率[5-6]。此研究結(jié)果顯示觀(guān)察組MAP、HR參數(shù)低于對(duì)照組，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可改善患者的應(yīng)激反應(yīng)，主要原因在于全麻雖然能發(fā)揮其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大且患者的耐受力較差，受此影響其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不明顯，而應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉阻滯了腰骶叢神經(jīng)，并且也對(duì)傳入纖維產(chǎn)生阻滯進(jìn)而阻斷了疼痛傳傳導(dǎo)通路，由此說(shuō)明該種麻醉方式可有效提高髖關(guān)節(jié)部位的鎮(zhèn)痛效果，較好的改善患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示觀(guān)察組T1、T2時(shí)刻MAP高于對(duì)照組，T3時(shí)刻低于對(duì)照組，且觀(guān)察組T3時(shí)刻HR低于對(duì)照組，術(shù)后MDA、TNF-α、IL-6指標(biāo)低于對(duì)照組，觀(guān)察組術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 hVAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果明顯，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，降低患者氧化應(yīng)激水平，且能有效減輕患者的疼痛，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生，保證手術(shù)順利實(shí)施的同時(shí)有效提高治療效果，值得推廣。