黃玉英 彭耀堯 梁曉東 林周徒

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎衰竭患者的腎臟替代治療措施之一，其雖可以清除機體毒素和代謝產(chǎn)物和糾正酸堿平衡，但仍有部分患者發(fā)生腹膜透析性相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis-asso-ciated peritonitis，PDAP）、肺部感染等并發(fā)癥[1-2]。其中PD中最常見的并發(fā)癥是PDAP，其不僅僅加重病情、增加患者病死率的風(fēng)險，還延長患者住院時間和增加經(jīng)濟負擔(dān)，使得部分患者因而被迫退出PD治療[3]。因此，及時識別PDAP并給予有效干預(yù)措施至關(guān)重要。早期PDAP的臨床表現(xiàn)并無典型，故臨床上急需有效的檢測指標(biāo)用以診斷疾病。研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原在PDAP、休克等患者體內(nèi)呈高表達水平，其表達水平可用于評估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[4]。內(nèi)毒素可結(jié)合其他介質(zhì)誘導(dǎo)降鈣素原的產(chǎn)生，研究證實其在肝硬化自發(fā)性腹膜炎、膿毒性休克等患者體內(nèi)呈高表達水平，可作為疾病早起診斷的有效指標(biāo)[5]。但目前，國內(nèi)外關(guān)于降鈣素原和內(nèi)毒素共同表達于PDAP的報道較少，故本筆者以此為切入點，就兩種指標(biāo)的表達水平及其臨床意義展開報道，旨在為臨床醫(yī)師提供診療PDAP及評估預(yù)后的有效靶標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在醫(yī)院2017年2月-2020年12月門診或住院的慢性腎衰竭（尿毒癥期）行腹膜透析者63例，按是否發(fā)生腹膜炎分為發(fā)生腹膜炎47例和非腹膜炎16例。根據(jù)臨床診斷和腹水培養(yǎng)將47例腹膜炎分為革蘭陽性組26例和革蘭陰性組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹膜炎組患者均符合國際腹膜透析學(xué)會發(fā)布的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他物理或化學(xué)因素導(dǎo)致的腹膜炎；（2）合并其他感染病癥；（3）嚴(yán)重腎臟功能不全?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?；本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。腹膜炎組中，男27例，女20例；年齡38～64歲；平均（51.54±10.37）歲，透析時間17～51個月；平均（33.76±14.64）個月。非腹膜炎組中，男9例，女7例；年齡 40～63歲；平均（50.07±9.87）歲；透析時間 21～52個月；平均（36.06±14.89）個月。革蘭陽性組中，男15例，女11例；年齡38～64歲；平均（51.36±11.57）歲；透析時間17～50個月；平均（33.56±15.28）個月。革蘭陰性組中，男12例，女9例；年齡41～64歲；平均（52.12±10.74）歲；透析時間20～51個月；平均（34.51±14.36）個月。各組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有研究對象知情并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 腹水檢測 分別留取患者在病情穩(wěn)定無感染并發(fā)癥情況下留腹過夜的腹膜透析流出液，于治療前后用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測流出液降鈣素原表達水平，用鱟試劑光濁度試驗法檢測腹水內(nèi)毒素表達水平，試劑盒分別由美康生物科技股份有限公司、廈門鱟試劑生物科技股份有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。腹水中檢測白細胞采用高倍鏡下顯微鏡（寧波湛京光學(xué)儀器有限公司）計數(shù)分類。

1.2.2 血清學(xué)檢測 治療前后抽取所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周肘靜脈血5 ml，置入試管中，靜置于常溫空氣中30 min，置入 3 000 r/min 離心機中，高速離心 15 min，放置于 -50 ℃冰箱中保存待測。使用免疫透射比濁法測定C反應(yīng)蛋白表達水平，試劑盒由威海紐普生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，其余指標(biāo)檢測技術(shù)同上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較腹膜炎與非腹膜炎組的炎癥介質(zhì)表達水平；（2）分析腹透析液陽性的病菌分布及耐藥情況；（3）比較革蘭陰陽性菌組的炎癥介質(zhì)表達水平；（4）比較腹膜炎組患者治療前后的炎癥介質(zhì)表達水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜炎與非腹膜炎組的炎癥介質(zhì)表達水平比較

腹膜炎組降鈣素、內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白、外周血白細胞、腹透析液白細胞表達水平均明顯高于非腹膜炎組（P＜0.001），見表1。

表1 腹膜炎與非腹膜炎組的炎癥介質(zhì)表達水平比較 （±s）

表1 腹膜炎與非腹膜炎組的炎癥介質(zhì)表達水平比較 （±s）

組別 降鈣素原（ng/ml） 內(nèi)毒素（EU/ml） C反應(yīng)蛋白（mg/L） 外周血白細胞（×109/L） 腹透析液白細胞（×106/L）腹膜炎組（n=47） 0.85±0.12 2.07±1.01 12.57±1.35 9.85±2.03 475.36±55.84非腹膜炎組（n=16） 0.03±0.01 0.07±0.02 2.02±1.04 5.68±1.51 67.84±24.01 t值 40.721 16.281 29.281 7.149 7.244 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 腹透析液陽性的病菌分布及耐藥情況

革蘭陽性組以表皮葡萄球菌（23.08%）為主，革蘭陰性組以大腸埃希菌（23.81%）為主；革蘭陽性組以萬古霉素（92.31%）最為敏感，革蘭陰性組以頭孢哌酮（90.45%）最敏感，見表2、表3。

表2 腹透析液陽性的病菌分布情況 例（%）

2.3 革蘭陰陽性組的炎癥介質(zhì)表達水平比較

革蘭陰性組內(nèi)毒素表達水平均明顯高于革蘭陽性組（P＜0.001），兩組降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、外周血白細胞、腹透析液白細胞比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 革蘭陰陽性組的炎癥介質(zhì)表達水平比較 （±s）

表4 革蘭陰陽性組的炎癥介質(zhì)表達水平比較 （±s）

組別 降鈣素原（ng/ml） 內(nèi)毒素（EU/ml） C反應(yīng)蛋白（mg/L） 外周血白細胞（×109/L）腹透析液白細胞（×106/L）革蘭陰性組（n=26） 0.84±0.07 2.75±1.05 12.39±1.28 10.46±2.32 473.91±52.63革蘭陽性組（n=21） 0.86±0.08 0.06±0.02 13.01±1.85 9.74±2.07 477.45±55.28 t值 0.900 13.109 1.304 1.123 0.034 P值 0.373 0.000 0.201 0.268 0.823

2.4 腹膜炎組患者治療前后的炎癥介質(zhì)表達水平比較

治療后降鈣素、內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白、外周血白細胞、腹透析液白細胞均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 腹膜炎組47例患者治療前后的炎癥介質(zhì)表達水平比較 （±s）

表5 腹膜炎組47例患者治療前后的炎癥介質(zhì)表達水平比較 （±s）

時間 降鈣素原（ng/ml） 內(nèi)毒素（EU/ml） C反應(yīng)蛋白（mg/L） 外周血白細胞（×109/L）腹透析液白細胞（×106/L）治療前 0.85±0.12 2.07±1.01 12.57±1.35 9.85±2.03 475.36±55.84治療后 0.04±0.01 1.65±0.73 2.79±1.02 5.54±2.17 143.49±48.36 t值 40.155 4.511 27.252 3.216 5.544 P值 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

3 討論

PD利用腹膜作為透析膜得以發(fā)揮半透膜的作用，將血液與透析液進行兩兩交換，從而達到清除體內(nèi)毒素的作用[7-8]。PD治療過程中由于體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)等丟失，加之患者本身免疫力低下，從而增大患者發(fā)生感染的風(fēng)險[9]。長期反復(fù)發(fā)生PDAP無疑加大治療難度，不利于患者病情恢復(fù)，若未及時發(fā)現(xiàn)診療者，嚴(yán)重者可危及患者性命[10]?？紤]PDAP者早期癥狀不典型，發(fā)生腹膜炎時做病原學(xué)培養(yǎng)的時間較長，難以及時得到細菌的分類以指導(dǎo)臨床用藥。故臨床上迫切需要有效的檢測指標(biāo)，以便及早識別PDAP及提示感染的細菌種類。

降鈣素原作為一種反應(yīng)機體細菌感染嚴(yán)重程度的降鈣素前體物質(zhì)，在正常生理條件下，表達水平很低[11]。當(dāng)機體處于病理條件下，如感染、休克、PDAP時，由于體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)水解酶，降鈣素難以被全部水解為降鈣素，因此患者體內(nèi)降鈣素原呈高表達水平，其表達水平隨機體細菌感染程度的加重而升高，同時表達水平不易受糖皮質(zhì)激素等因素影響，具備較高的敏感性及特異性[12-14]。內(nèi)毒素是一種革蘭陰性菌細胞壁上的脂多糖，位于細胞壁的最外層，當(dāng)機體感染革蘭陰性菌時，內(nèi)毒素可大量釋放入血，使其表達水平升高[15-16]。而降鈣素原在機體感染革蘭陰性菌時，其表達水平也呈上升趨勢，普遍認(rèn)為和內(nèi)毒素結(jié)合白介素-6等細胞因子共同作用于肝臟等分泌細胞促使降鈣素原分泌有關(guān)[17-18]。王福詡等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PDAP患者體內(nèi)降鈣素原表達水平呈升高，有助于早期診斷和評估治療效果。曹映雪[20]研究發(fā)現(xiàn)，PDAP患者中降鈣素原呈異常高表達水平，可作為臨床上鑒別與診斷PDAP的參考指標(biāo)。朱金林等[21]研究發(fā)現(xiàn)，乙肝肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的內(nèi)毒素和降鈣素原表達水平呈上升趨勢，有助于疾病診斷及預(yù)后評估。段紅茹[22]研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌血流感染所致膿毒癥患者的降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素水平與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后均存在密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，腹膜炎組的降鈣素原、內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白、腹透析液白細胞均明顯高于非腹膜炎組（P＜0.05），說明以上炎性指標(biāo)高表達于PDAP患者內(nèi)；革蘭陰性組以表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性組以大腸埃希菌為主，革蘭陰性組以萬古霉素最為敏感，革蘭陽性組以頭孢哌酮最敏感，說明可以根據(jù)腹透析液培養(yǎng)結(jié)果給予針對性用藥，未出結(jié)果前可給予經(jīng)驗性用藥；革蘭陰性組患者的內(nèi)毒素表達水平均明顯高于革蘭陽性組（P＜0.05），兩組患者的降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、外周血白細胞、腹透析液白細胞比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明內(nèi)毒素與革蘭陰性菌密切相關(guān)；治療后的降鈣素、內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白、外周血白細胞、腹透析液白細胞均明顯低于治療前，加以證實以上炎癥指標(biāo)表達水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

綜上所述，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎透析液中降鈣素和內(nèi)毒素呈高表達水平，可作為預(yù)測腹膜炎的指標(biāo)，內(nèi)毒素可作為預(yù)測革蘭陰性菌感染的指標(biāo)。