侯 曼， 王 輝， 范麗華， 李 敏

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心， 北京 100700)

隨著時代的發(fā)展，人們法制意識不斷增強，對醫(yī)院服務(wù)水平的要求逐步提高。門診采血室作為醫(yī)院的窗口單位，工作效率、護理質(zhì)量、患者滿意度顯得至關(guān)重要。對門診采血工作流程進行梳理，目前存在患者等候環(huán)境擁擠、秩序雜亂；護理操作忙亂欠規(guī)范、工作效率低。一系列潛在問題，均會影響患者的不良情緒，導(dǎo)致安全隱患的發(fā)生〔1〕。因此，改善采血候診環(huán)境，規(guī)范采血操作流程，提升護理質(zhì)量是護理管理者需要積極努力的方向。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health care Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查流程和可能發(fā)生故障的途徑，重新設(shè)計流程，以消除故障發(fā)生的可能性，使故障的不良結(jié)果降到最小，提高病人的安全性，以及識別病人和醫(yī)療服務(wù)者存在的潛在危險因素等〔2-4〕。我科將HFMEA管理模式，應(yīng)用于采血流程管理中，分析查找影響患者滿意度及護理質(zhì)量的失效模式，并制定出整改措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2018年1-6月在本院普通門診于傳統(tǒng)管理模式下采血患者3685例為對照組，患者病情相對穩(wěn)定，其中男1823例,年齡17～86歲，平均年齡為51±16.80歲；女1862例，年齡16～87歲，平均年齡為53±15.14歲。觀察組為2019年1-6月采用HFMEA模式下管理的門診采血患者3685例，患者病情相對穩(wěn)定，其中男1796例，平均年齡16～88歲，平年齡為53±17.72歲；女1889例，年齡17～89歲，平年齡為51±14.29歲。兩組患者的年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1組建項目團隊HFMEA 項目成員包括門診部主任、護士長、護理骨干共9人，均為中級以上職稱。經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后，主任負責(zé)研究指導(dǎo)候診環(huán)境的流程再造及硬件設(shè)施的配備；護士長和護理骨干負責(zé)規(guī)范和靜脈采血流程的設(shè)計及考核，并查找導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生的失效模式，針對失效模式制訂整改方案。項目組成員前瞻性查找門診采血流程中的醫(yī)療失效模式。查找出失效原因分別為：查對制度落實不到位、護士年資低技術(shù)培訓(xùn)不到位、溝通、告知落實。針對以上問題進行風(fēng)險評估，討論改進方案，優(yōu)化門診采血工作流程和工作質(zhì)量。

1.2.2失效模式與效應(yīng)分析 根據(jù)HFMEA管理方法，項目組成員結(jié)合工作經(jīng)驗和患者需求進行頭腦風(fēng)暴，分析采血流程涉及的采血秩序、查對制度、穿刺培訓(xùn)、交流告知等環(huán)節(jié)，明確存在的失效模式和潛在的原因及失效影響。由HFMEA項目組成員對失效模式打分，評定風(fēng)險指數(shù)。計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN)=S×O×D〔5〕，其中S代表嚴(yán)重程度、O代表發(fā)生可能性、D代表被發(fā)現(xiàn)的可能性，三個維度的失效模式分別用1-10分，10個等級進行描述，1分表示發(fā)生的可能性非常低，10分表示發(fā)生的可能性非常高，依次排列優(yōu)先次序；RPN值越大對失效影響越大，PRN值中評分高的失效模式，需要優(yōu)先改進。

1.2.2.1 采血秩序 失效模式：等候時間長，排隊秩序混亂；潛在原因：采血候診環(huán)境擁擠，無報到系統(tǒng)，有些人不按先后順序進行排隊；特殊患者得不到及時優(yōu)先；失效影響，采血秩序雜亂導(dǎo)致患者出血不良情緒，對采血排隊等待不滿意，甚至發(fā)生糾紛或投訴；效應(yīng)分析：(1)優(yōu)化采血環(huán)境 在采血室增設(shè)報到機具，張貼醒目標(biāo)識，制作報到演示視頻，以此分散患者排隊等候的不良情緒；對未做好準(zhǔn)備或只需采指尖血的患者提前給予人工疏導(dǎo)，采血高峰時段，通過增派人力或增開窗口，來達到有序采血，忙而不亂的目的。(2)落實優(yōu)先制度 在軍人優(yōu)先的基礎(chǔ)上，對老年、殘疾、血管條件不好的患者及時開辟綠色通道。

1.2.2.2 查對制度 失效模式：采血管選擇錯誤，采血針、采血管存在質(zhì)量問題；潛在原因：未嚴(yán)格落實查對制度；失效影響：發(fā)生差錯后，導(dǎo)致標(biāo)本不合格，影響正?；?；效應(yīng)分析：改換自動貼碼機，患者的姓名、年齡、采血項目均在一張條碼體現(xiàn)，從而減少差錯的發(fā)生；采血前對采血器具認(rèn)真落實質(zhì)量查對。

1.2.2.3 技術(shù)培訓(xùn) 失效模式：穿刺成功率低，護士服務(wù)態(tài)度欠佳；潛在原因：培訓(xùn)落實不到位，部分低年資護士缺乏經(jīng)驗，穿刺技術(shù)不高；失效影響：不能一次穿刺成功，患者對護士工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度不滿；效應(yīng)分析：針對不同層級人員進行規(guī)范化操作培訓(xùn)，定期組織考核，要求人人過關(guān)。

1.2.2.4 交流告知 失效模式：患者對穿刺不了解，過于緊張，容易躲避穿刺或采血完畢按壓時間短；潛在原因：操作前、操作后缺少與患者之間的有效溝通；失效影響：發(fā)生暈針、暈血；由于按壓不當(dāng)發(fā)生血腫效應(yīng)分析：采血前與患者進行溝通，分散患者的注意力；過于緊張的患者增加“一問”，問有無暈針、暈血史，如有可采取臥位采血，采血完畢，告知患者正確的按壓時間與方法。

1.2.3針對失效模式制定整改方案經(jīng)HFMEA 項目成員研究討論，對采血候診環(huán)境進行優(yōu)化、更新采血流程；加強巡視監(jiān)管力度，落實優(yōu)先制度；增加自動貼碼機具，從流程上改善采血管與化驗單粘貼方法，從而減少貼碼差錯發(fā)生；加強規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)，提高護理質(zhì)量。

1.3 效果評價

1.3.1患者對護理工作滿意度調(diào)查 比較兩組患者對護理工作的滿意度，于患者采血排隊時發(fā)放項目組研制的滿意度調(diào)查表，讓患者或其家屬采血后填寫；患者對護士工作滿意度調(diào)查表分為滿意、基本滿意、不滿意三個維度，并設(shè)有患者意見留言欄，簡明溫馨。滿意率(%)=不滿意人數(shù)/基本滿意人數(shù)+滿意人數(shù)。

1.3.2統(tǒng)計兩組護理質(zhì)量 由護士長和護理骨干采用現(xiàn)場考核的方式對所有護理人員進行考核并記錄。半年共穿刺3612人次，其中規(guī)范化流程操作占3609人次，規(guī)范化操作流程占比為99.92%。

1.3.3統(tǒng)計兩組不良事件發(fā)生率不良事件包括 (1)被投訴：因為護士在工作流程中不落實規(guī)章制度，或告知不清楚造成不良后果被投訴。(2)發(fā)生差錯：護士錯用采血管或使用的采血針、采血管有質(zhì)量問題沒有查對發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致標(biāo)本不能正常用于檢驗。(3)重復(fù)穿刺：護士血管選擇不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗和技巧，導(dǎo)致靜脈采血穿刺2次以上，以及造成不應(yīng)有的損傷，引起患者不滿意。由當(dāng)天值班護士收集登記不良事件，要求準(zhǔn)確客觀、無遺漏。不良事件發(fā)生率(%)=被投訴例數(shù)+發(fā)生差錯例數(shù)+重復(fù)穿刺例數(shù)/同期采血患者總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，指標(biāo)包括均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料用例(%)表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對護士工作滿意度對比對照組是失效模式下患者對護士工作總滿意率統(tǒng)計結(jié)果為92.42%，觀察組是對失效模式改革后患者對護士工作總滿意率統(tǒng)計結(jié)果為98.74%，兩組對比P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者對護士工作滿意度對比分析(n, %)

2.2 兩組患者采血不良事件發(fā)生率比較觀察組3612例，發(fā)生不良事件38例，其中，重復(fù)穿刺 31例，發(fā)生差錯5列，被投訴2例；對照組3542例，發(fā)生不良事件96例，其中，重復(fù)穿刺 75例，發(fā)生差錯12列，被投訴9例，對比兩組患者不良事件發(fā)生率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較分析(n,%)

3 討論

3.1HFMEA管理模式提高了門診采血護士的護理質(zhì)量和患者的滿意度門診采血室是患者到醫(yī)院就診時進行有創(chuàng)檢查靜脈穿刺采血的集中地，采血流程和護士的工作質(zhì)量倍受關(guān)注，需要高水平的管理才能達到患者的滿意〔6-7〕。HFMEA管理模式是比較科學(xué)的管理方法，可以前瞻性預(yù)見管理流程中的失控模式，事先改進工作流程、規(guī)避風(fēng)險因素，提高工作質(zhì)量。本研究顯示，應(yīng)用HFMEA管理模式，觀察組與對照組比較，患者對護士工作的滿意度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明門診采血引入HFMEA管理模式，上崗護士能進行規(guī)范化操作并落實各項查對制度，進而提高了護理質(zhì)量。護士的工作積極性和主觀能動性得到充分的發(fā)揮，更大程度的滿足了患者的需求。兩組不良事件發(fā)生率比較，觀察組患者不良事件發(fā)生率減少，經(jīng)數(shù)據(jù)分析兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明HFMEA提高了護士的風(fēng)險意識和防范意識，也可能是優(yōu)良有序的工作流程和環(huán)境，提高了護士的思維敏捷力和操作能力，避免了差錯發(fā)生，提高了工作質(zhì)理。

3.2HFMEA管理模式有助于優(yōu)化采血工作流程、滿足患者需求根據(jù)HFMEA管理模式，本項目組成員和采血護士及時分析失效模式，主動解決采血流程遇到問題，積極落實整改措施，取得了良好效果。比如：設(shè)立報到信息臺，美化環(huán)境，落實優(yōu)先策略和預(yù)案，改變了等候排隊秩序混亂和插隊現(xiàn)象，減少了護患糾紛或投訴；增加等候座椅，避免長時間站立等候影響其化驗結(jié)果的準(zhǔn)確性〔8-9〕；加強落實查對制度，停止容易出現(xiàn)差錯的人工化險單貼條碼，采用自動貼碼機，減少差錯發(fā)生。對針對血管條件不好、暈針暈血的患者，及時開辟綠色通道和準(zhǔn)備救治措施，避免了可能發(fā)生的意外。用HFMEA管理模式，優(yōu)化工作流程和環(huán)境等，讓護士在規(guī)范、友好、輕松的氛圍中工作，充分發(fā)揮工作的主動性和積極性；患者在便捷、高效、安全的流程中就診，自覺遵守醫(yī)院的提示和規(guī)定，增強了護患之間的信任和尊重，提高了護士的工作效率，患者得到了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進了社會文明和醫(yī)療發(fā)展。

3.3 應(yīng)用HFMEA有助于超前解決采血流程中潛在的失效模式和潛在原因HFMEA思維模式，能發(fā)現(xiàn)門診采血秩序、操作、溝通中的失效模式和潛在原因。針對具體的失效模式和潛在原因，項目組及時組織護士團隊進行分級培訓(xùn)，再次學(xué)習(xí)護士操作常規(guī)和技巧、溝通方法和藝術(shù)，請經(jīng)驗豐富的護士帶教，培訓(xùn)方式和內(nèi)容生動活潑，考試方法嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實、科學(xué)規(guī)范，結(jié)合崗位練兵，短時間內(nèi)提高了護士的綜合素質(zhì)，達到了工作有思路、有方法、有技巧、有遠見，既能提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又能防患于未然〔10-11〕；針對潛在問題，集思廣議，討論落實規(guī)避風(fēng)險的具體方法和措施，不但強化了團隊建設(shè)，也為廣大患者提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，規(guī)避或減少了差錯、糾紛等意處的發(fā)生，展現(xiàn)了護士和醫(yī)院的良好形象。

總而言之，HFMEA管理模式用于門診采血流程中，可以前瞻性發(fā)現(xiàn)和解決潛在問題，優(yōu)化工作流程，提高工作質(zhì)量和患者的滿意度，值得臨床推廣。