張進(jìn)進(jìn), 孫曉麗, 王?，? 魏 翠, 黃永莉, 陳立力, 邢顏超

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院輸血科, 新疆烏魯木齊 830000)

習(xí)慣性流產(chǎn)( habitual abortion，HA)也稱復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或2次以上，妊娠不足28W或胎兒體重小于1000g而終止妊娠者。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除了遺傳因素、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道異常、環(huán)境及心理因素等有明確病因外，約40%-60%患者發(fā)病原因不明，定義為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)〔1-2〕。不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對妊娠婦女造成極大的生理和心理創(chuàng)傷，對家庭的穩(wěn)定產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，母體免疫耐受及其他免疫調(diào)節(jié)作用，對維持正常妊娠起到重要作用。同時(shí)醫(yī)學(xué)家們認(rèn)為封閉抗體可以阻止胚胎中父系抗原遭母體免疫系統(tǒng)的識(shí)別與損害，而封閉抗體缺乏是引產(chǎn)的重要免疫因素，因此采取淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療可避免流產(chǎn)的發(fā)生，提高妊娠率〔3〕。本次研究中選取我院200例封閉抗體陰性的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者為研究對象，通過對比對照組和觀察組的妊娠成功率，分析觀察淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月-2019年12月我院收治的200例封閉抗體陰性的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者年齡22-40歲，自然流產(chǎn)次數(shù)≥2次，經(jīng)檢查男女雙方無家族遺傳病，染色體正常，性激素、空腹血糖、甲狀腺功能、血凝功能及免疫功能檢查結(jié)果正常，自身抗體、RCH檢查呈陰性，既往無輸血史，接受治療前3個(gè)月未經(jīng)過任何免疫治療和接種。男方精液分析正常，女方排除宮腔粘連、宮腔畸形，且月經(jīng)和排卵正常。將符合條件的200例患者隨機(jī)為對照組與觀察組，每組各100例。其中對照組患者平均年齡(28.0±5.4)歲；流產(chǎn)次數(shù)：2次流產(chǎn)62例，3次流產(chǎn)29例，4次以上流產(chǎn)9例。觀察組患者平均年齡(28.0±6.1)歲；流產(chǎn)次數(shù)：2次流產(chǎn)59例，3次流產(chǎn)30例，4次以上流產(chǎn)11例。兩組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組治療前男方行乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒及梅毒血清學(xué)篩查，如有陽性者，用其他健康個(gè)體作為免疫原供者替代展開治療。治療前，所有患者均需簽署治療知情同意書。

1.2 方法對照組行地屈孕酮常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療。

1.2.1淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療 輸血科醫(yī)師將淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療原理及相關(guān)情況介紹后，患者簽定《淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療知情同意書》，由醫(yī)生告知治療方案，即計(jì)劃妊娠前2-3個(gè)月患者開始接受治療，治療頻率為每隔1周1次，4次為一個(gè)療程，一個(gè)療程結(jié)束1周后復(fù)查封閉抗體，陽性者鼓勵(lì)并指導(dǎo)6個(gè)月內(nèi)妊娠，妊娠后立刻行維持治療，治療頻率為每隔1周1次，直至孕12周左右。如陽性患者6個(gè)月內(nèi)未受孕，指導(dǎo)進(jìn)行每月1次的維持治療，受孕后治療方案同上。對一個(gè)療程治療后封閉抗體檢則仍為陰性的患者繼續(xù)進(jìn)行2次治療，再次復(fù)查封閉抗體，不論是否轉(zhuǎn)陽均指導(dǎo)妊娠。治療過程中采集男方靜脈血樣20 ml，常規(guī)加入肝素作抗凝處理并分離淋巴細(xì)胞，制備淋巴細(xì)胞懸液，液體量為1.5 ml，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在(2-6)×106范圍內(nèi)，選擇患者前臂內(nèi)側(cè)給藥，選擇皮內(nèi)注射的方法，分5-7點(diǎn)均勻注入淋巴細(xì)胞懸液即可。

1.2.2常規(guī)地屈孕酮治療 監(jiān)測排卵指導(dǎo)患者受孕，排卵后2天開始口服地屈孕酮，確定妊娠后繼續(xù)服用至孕12周。治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測β-絨毛膜促性腺激素、孕酮水平，治療過程中如出現(xiàn)腹痛、陰道出血及β-絨毛膜促性腺激素值增高不理想及孕酮下降的情況，立刻調(diào)整治療方案，增加地屈孕酮用量10 mg，3次/d，維持至孕12周。

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者妊娠早期行β-絨毛膜促性腺激素、孕酮水平監(jiān)測，孕期行B超檢測未見胎兒異常且妊娠≥34周為妊娠成功，孕期中發(fā)生流產(chǎn)或因胎兒畸形引產(chǎn)則為妊娠失敗。

2 結(jié)果

治療后，觀察組妊娠成功率為83%，對照組妊娠成功率為57%，觀察組妊娠成功率顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組患者妊娠成功率比較(n)

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除了遺傳因素、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道異常、環(huán)境及心理因素等有明確病因外，尚有諸多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因不明。已有研究中顯示，約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的產(chǎn)生與免疫因素有關(guān)，因母胎之間發(fā)生免疫排斥所致〔4〕。

生殖免疫學(xué)認(rèn)為，妊娠是半同種移植過程，胚胎一半來自于父親的HLA位于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，能刺激母體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生IgG型抗體，即封閉抗體。封閉抗體可阻止自身免疫反應(yīng)，關(guān)閉胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞與母體淋巴細(xì)胞反應(yīng)，避免T淋巴細(xì)胞識(shí)別胎兒抗原，阻止細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對胚胎的免疫攻擊，在保護(hù)胎兒及維持妊娠過程中發(fā)揮重要作用〔5〕。當(dāng)胚胎中父系抗原不能刺激母體產(chǎn)生足夠的免疫應(yīng)答，患者體內(nèi)封閉抗體水平偏低，使得母體免疫系統(tǒng)容易對胚胎產(chǎn)生免疫攻擊，從而引起流產(chǎn)的發(fā)生。如孕婦體內(nèi)產(chǎn)生足夠封閉抗體，可保護(hù)胚胎的生長和發(fā)育。已有研究顯示，母體免疫耐受及其他免疫調(diào)節(jié)作用，對維持正常妊娠起到重要作用〔3〕。同時(shí)研究者們認(rèn)為封閉抗體主要因胚胎人類白細(xì)胞II類抗原與滋養(yǎng)葉淋巴細(xì)胞交叉抗原而產(chǎn)生，通過與胎兒胎盤滋養(yǎng)葉抗原結(jié)合或母體淋巴細(xì)胞結(jié)合，封閉抗體可以阻止胚胎父系抗原遭母體免疫系統(tǒng)的識(shí)別與損害，因此采取相關(guān)治療可有效避免流產(chǎn)的發(fā)生，提高妊娠率〔6〕。

淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療是利用丈夫或健康捐贈(zèng)者(第三方)外周血的淋巴細(xì)胞作為抗原，刺激母體體內(nèi)產(chǎn)生封閉抗體，從而防止胚胎來自父方的抗原被母體免疫系統(tǒng)當(dāng)做異物識(shí)別和殺傷〔7〕，起到保護(hù)胚胎作用〔8〕。2013年， Khonina NA et.Al研究的數(shù)據(jù)表明〔9〕，丈夫淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療人混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)封閉因子復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，隨著母體免疫反應(yīng)的增強(qiáng)，封閉因子的誘導(dǎo)出現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局得到改善?；ㄆG蕉等〔10〕對 PubMed、 Medline、 Embase，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中1996年1月至2015年12月淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃，對封閉抗體陰性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療有效性展開Meta分析評估，經(jīng)分析結(jié)果證實(shí)用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療封閉抗體陰性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，可明顯提高流產(chǎn)患者妊娠率，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

目前，淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法的安全性問題是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。這就要求我們治療前對血性傳染病進(jìn)行嚴(yán)格檢查，重視淋巴細(xì)胞分離制備過程的無菌操作及治療操作中的消毒操作制度等。在本研究中對兩組患者治療前后進(jìn)行觀察隨訪，均無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述，淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，操作簡便、安全，不良反應(yīng)輕微，療效確切，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)如何規(guī)范其治療方案達(dá)到更好的臨床效果，亦值得思考和關(guān)注。