韓森東，余 智，吳小濤

［1.東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) （原大廠醫(yī)院） 骨科，江蘇南京210048；2.東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京210000］

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是臨床較常見的慢性進展性風濕類疾病，可積累中軸關節(jié)，部分患者起病較為隱匿，但是隨著病情進展，往往出現(xiàn)骨量減少、骨質疏松、關節(jié)侵蝕等情況，導致患者的活動受限，脊柱可出現(xiàn)強直變形，穩(wěn)定功能較差，因而發(fā)生脊柱骨折的風險較高，影響其正常的工作與學習，也是引起AS殘疾的主要原因之一［1］。但與創(chuàng)傷導致的正常脊柱骨折不同，繼發(fā)于AS的骨折由于脊柱本身的病理改變增加了治療的難度，患者預后較差，因此評估AS患者發(fā)生骨折的風險對預防此類不良事件具有重要意義［2-3］。以往針對此類患者發(fā)生脊柱骨折危險因素的研究較多，但是個體之間具有一定的差異性，因而研究結果有所不同。本次研究為回顧性分析，旨在探究AS患者脊柱骨折的臨床危險因素，并對臨床治療情況進行探討。現(xiàn)報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合1984年修訂的AS紐約標準［4］；（2）骨折患者為胸腰段脊柱骨折，根據Den?nis分類定義為脊柱前、中、后柱高度減少20%以上，并由專業(yè)放射醫(yī)師復核；（3）臨床資料完整；（4）年齡≥18歲且<85歲，男女不限。

排除標準：（1）在診斷AS前有脊柱創(chuàng)傷史或手術史；（2）交通、高空墜落等高能量損傷導致的骨折；（3）合并甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進、腎功能不全、肝功能不全等可影響骨代謝的疾??；（4）服用鈣劑、類固醇或維生素D等影響骨代謝的藥物。

1.2 一般資料

本文為回顧性研究，分析2014年1月—2018年12月本院收治的AS患者的臨床資料，共80例AS患者符合上述標準，納入本研究。其中男性61例，女性19例；年齡19～84歲，平均（36.2±5.1）歲；病程4～50年，平均（8.8±1.9）年。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

對于AS伴脊柱骨折者根據病情接受多節(jié)段、多釘內固定治療。一般情況下，于骨折上下端各固定2個椎體，雙側共置入8枚合適長度的椎弓根螺釘，對嚴重骨質疏松者行水泥強化椎弓根螺釘，或椎弓根釘?shù)纼戎补且栽黾影殉至Απ枰獪p壓的患者適當減壓。依據術中前柱支撐方法將患者分為兩組，其中20例前柱缺損處行Cage及自體髂骨取骨植骨（植骨組），16例行前柱缺損骨水泥填充（骨水泥組）。安放雙側棒，適當矯正脊柱力線，擰緊各螺釘?shù)奈膊烤o固釘，完成固定。

1.4 評價指標

查閱患者病歷資料，參考霍亞沖等［5］的研究確定評價指標。骨折的診斷標準：根據Dennis分類定義為脊椎前、中、后柱高度減少20%以上，并由專業(yè)放射醫(yī)師復核，其中BARSI評分（Bath ankylosing spondylitis radiology index,BASRI）得分0分：正常關節(jié)；1分：局灶性骨質疏松，關節(jié)面模糊；2分：局限性硬化，關節(jié)面微小侵蝕性病變；3分：關節(jié)明顯骨質破壞，關節(jié)面囊變、硬化，關節(jié)間隙增寬或變窄，關節(jié)部分強直；4分：關節(jié)完全骨性強直，脊椎呈竹節(jié)狀［6-7］。

一般資料包括：性別、年齡、病程、骨質量指數(shù)（body mass index,BMI）和跌倒創(chuàng)傷史。記錄BASRI評分。采用美國Hologic雙能X線骨密度儀（Discov?ery Wi型，企晟醫(yī)療器械有限公司）檢測腰椎骨密度（bone mineral density,BMD）。于患者入院次日晨時抽取空腹靜脈血5 ml，檢測血清C反應蛋白（C-reac?tive protein,CRP）和紅細胞沉降率（erythrocyte sedi?mentation rate,ESR）。記錄骨折組患者的臨床資料，采用患者術后下地行走時間、完全負重活動時間、日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰椎評分評價臨床結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。以是否發(fā)生骨折的二分變量為因變量，其他因素為自變量行多元邏輯回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2 結果

2.1 強直性脊柱炎脊柱骨折的描述性分析

80例AS患者中，依據影像檢查結果，36例發(fā)生胸腰椎骨折，占全部患者的45.00%。其中：T9/1011例，占骨折患者的30.56%；T11/1218例，占50.00%；L1/27例，占19.44%。

2.2 是否發(fā)生骨折的單因素分析

按是否發(fā)生骨折，將患者分為骨折組和非骨折組。兩組患者單項因素比較見表1，骨折組年齡顯著大于非骨折組（P<0.05），骨折組跌倒創(chuàng)傷史比率顯著高于非骨折組（P<0.05），骨折組病程顯著長于非骨折組（P<0.05），骨折組BASRI評分顯著大于非骨折組（P<0.05），骨折組腰椎BMD顯著低于非骨折組（P<0.05）。但是，兩組間性別構成、BMI、CRP和ESR的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 是否發(fā)生骨折兩組患者的單因素比較

2.3 是否發(fā)生股骨骨折的邏輯回歸結果

以是否發(fā)生骨折的二分變量為因變量，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結果見表2。模型分類能力為85.00%，經卡方檢驗模型有效（x2=13.021，P<0.001）。跌倒創(chuàng)傷史、年齡、病程和BASRI評分是AS發(fā)生脊柱骨折的危險因素，腰椎BMD是保護因素（P<0.05）。

表2 是否發(fā)生骨折的多因素邏輯回歸分析結果

2.4 手術的臨床結果

36例患者按術中前柱支撐方法分為植骨組與骨水泥組。兩組臨床資料見表3。兩組間在手術時間、術中失血量、術后引流量的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），骨水泥組住院時間顯著短于植骨組（P<0.05）。術后隨訪12～28個月，骨水泥組恢復下地行走時間和完全負重活動時間均顯著早于植骨組（P<0.05），末次隨訪時，兩組患者JOA評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。骨水泥組患者典型影像見圖1。

圖1 患者，男，63歲，既往AS病史30年，跌倒導致L1椎體骨折，采用胸腰段后路減壓植骨融合內固定術，手術順利，術后恢復良好，未發(fā)生明顯手術相關并發(fā)癥 1a,1b:術前正側位X線片示L1椎體骨折，諸椎體邊緣見骨質增生，呈竹節(jié)樣改變 1c,1d:術后3個月正側位X線片示內固定穩(wěn)定，未發(fā)生移位

表3 骨水泥組與植骨組圍手術期資料（±s）與比較

表3 骨水泥組與植骨組圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_42_204_2333_626_2459.pngimages/BZ_42_626_2333_838_2459.pngimages/BZ_42_838_2333_1054_2459.pngimages/BZ_42_1054_2333_1183_2459.pngimages/BZ_42_204_2528_626_2597.pngimages/BZ_42_626_2528_838_2597.pngimages/BZ_42_838_2528_1054_2597.pngimages/BZ_42_1054_2528_1183_2597.pngimages/BZ_42_204_2666_626_2735.pngimages/BZ_42_626_2666_838_2735.pngimages/BZ_42_838_2666_1054_2735.pngimages/BZ_42_1054_2666_1183_2735.pngimages/BZ_42_204_2804_626_2873.png手術時間（min）術后引流量（ml）下地行走時間（d）末次隨訪時JOA評分（分）images/BZ_42_626_2804_838_2873.png125.51±19.23 192.57±27.72 48.41±3.75 23.45±6.28images/BZ_42_838_2804_1054_2873.png120.67±20.35 188.54±26.12 56.21±3.29 23.59±5.28images/BZ_42_1054_2804_1183_2873.png0.096 0.113 0.003 0.452

3 討論

AS是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，屬于風濕病中的一種，我國發(fā)病率約為0.26%，目前對于該病尚無有效的治愈方案，臨床治療多以改善癥狀、延緩病情進展為目的［8］。伴隨炎癥的發(fā)展，患者同時可出現(xiàn)骨量減少、骨質疏松等病理改變，大大提高了發(fā)生脊柱骨折的風險，據統(tǒng)計，AS患者脊柱骨折的發(fā)病率比同齡正常人群高2.5～4.0倍［9］。與創(chuàng)傷導致的脊柱骨折相比，繼發(fā)于AS的骨折因脊柱損傷程度較重，合并脊髓損傷的比例較高，病變節(jié)段更加廣泛［10］。因此AS患者一旦發(fā)生脊柱骨折，往往預后差、病死率高。然而，在臨床工作中，醫(yī)生往往將注意力集中在炎癥的進展上，而忽視了患者骨質本身的改變以及可能導致脊柱骨折的危險因素。

目前AS骨折的確切病因及機制尚未闡明，多數(shù)學者認為可能與患者椎體骨質脆性增加、骨質疏松有關，但關于脊柱骨折與BMD水平間的關系仍存在爭議［11］。從本次研究的結果來看，骨折組有跌倒創(chuàng)傷史的比例高于非骨折組，腰椎BMD低于非骨折組，年齡、病程和BASRI分數(shù)高于非骨折組，而在性別上無顯著差異，與Sebastian等［12］的研究結果略不同，該研究認為男性AS患者發(fā)生脊柱骨折的風險高于女性，本研究結果則提示可能與人種間差異有關；經多因素分析，跌倒史、年齡、病程、腰椎BMD和BASRI分數(shù)是AS發(fā)生脊柱骨折的影響因素，與Patni等［13］研究的結果基本一致。其中，有無跌倒史是一個非常關鍵的危險因素，表明AS患者在保證自身活動不受限制的同時，一定要注意活動度和自我保護，因為在病情進展的過程中，若骨質疏松比較嚴重時，極可能導致病理性骨折，即便很輕微的跌倒或其他低能量致傷因素也可導致較嚴重的骨折。

本院對AS致脊柱骨折的手術大部分采用椎弓根釘內固定的方式，然而在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，單純椎弓根釘內固定出現(xiàn)內固定移位、椎體高度丟失等不良情況的風險較高，因此綜合以往的研究，本院對此類骨折患者進行手術時，在多節(jié)段、多釘固定的基礎上，配合了釘?shù)纼戎补腔蚬撬鄰娀瘍煞N輔助手段，旨在提高內固定的效果，最大程度改善患者預后［14］。從本次研究的結果來看，骨水泥組住院時間和術后臥床時間短于植骨組，與劉齊等［15］研究的結果一致，說明兩種方式均可獲得滿意療效，而骨水泥強化椎弓根螺釘術式可進一步縮短患者恢復時間。然而，需要注意的是，AS患者抵抗力及耐受力均較差，術后發(fā)生感染的概率相對較高，如果發(fā)生螺釘松動或感染，取出螺釘及骨水泥相對困難，大大增加了后續(xù)治療的難度，因此，即便骨水泥強化可以最大程度縮短患者恢復時間，仍有部分學者并不建議單純?yōu)榱朔乐箖裙潭ㄋ蓜佣走x骨水泥強化椎弓根螺釘治療AS患者的脊柱骨折。

本次研究的主要不足在于病例數(shù)量過少，所納入的影響因素種類較少，致使對不同術式間效果的比較仍顯證據不足。因此，在下一步的研究中需要擴大樣本量，增加影響因素的種類，延長隨訪時間，并通過臨床對照試驗的方式對結果加以完善。