楊鴿鴿 ,羅 娟,2

(1.上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院,上海 201620;2.復(fù)旦大學(xué) 社會發(fā)展與公共政策學(xué)院,上海 200433)

一、引言

醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管一直是一個世界性的難題,“看病難、看病貴”始終是醫(yī)療體系的熱點問題,“看病難”體現(xiàn)了醫(yī)療資源供不應(yīng)求、分配不均而導(dǎo)致醫(yī)療資源不可及難題,“看病貴”體現(xiàn)了因“看病難”而出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,超出患者病癥的實際應(yīng)支出水平[1]。2019 年2 月28 日,國家醫(yī)療保障局在《2019 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》中顯示,2019 年全國基本醫(yī)?；?含生育保險)總收入比上年增長10.2%,總支出比上年增長12.2%,支出增長率高于收入增長率,如何有效管理醫(yī)保基金的支出成為各界關(guān)注的焦點。對醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管的評價維度和評價指標(biāo)的研究是對醫(yī)保基金支出有效管理的依據(jù),具有現(xiàn)實及理論上的必要性和迫切性。

二、文獻(xiàn)回顧

繆燕(2018)社?；鹂冃徲嬙u價內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)中提出了基金資源管理效益、基金支付使用效率性、基金收入征繳經(jīng)濟(jì)性、基金政策執(zhí)行效果性、基金內(nèi)部控制有效性等五個標(biāo)準(zhǔn)。馬政平(2018)基于平衡積分卡的四個方面對M 養(yǎng)老院的運(yùn)行監(jiān)管進(jìn)行評價[2],確定指標(biāo)使用率德爾菲法,并用層次分析法(Analytical Hierarchy Process,簡稱AHP)確定了養(yǎng)老院運(yùn)行監(jiān)管的指標(biāo)權(quán)重。我國對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的研究主要在醫(yī)?；鸬念A(yù)算績效、運(yùn)營監(jiān)管和專項基金的審計評價等方面,思路多借鑒國外評價思路[3],本土化可行性還尚待商榷,在已建立的指標(biāo)體系在評價基金籌集等方面取得了一定的成就[4],但在評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管的方面還存在空缺和不足,而這方面卻是評價醫(yī)保制度合理性,醫(yī)?；疬\(yùn)營監(jiān)管有效性的重點[5]。我國醫(yī)保運(yùn)營監(jiān)管制度正處于建立和健全時期,發(fā)揮醫(yī)保局在醫(yī)療保障領(lǐng)域中的“免疫功能”,關(guān)鍵對現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管制度運(yùn)作結(jié)果進(jìn)行評估,將評價結(jié)果及時反饋給政策制定和修改者,促進(jìn)醫(yī)保基金支付監(jiān)管制度的完善,深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

基于此,本文在績效評價“4E”準(zhǔn)則所構(gòu)建的框架基礎(chǔ)上,運(yùn)用德爾菲法,邀請醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)＜?構(gòu)建一套基于我國醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀的基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)體系,使用層次分析法,確定各層級指標(biāo)權(quán)重,并進(jìn)行權(quán)重分析,以期形成醫(yī)保基金支付監(jiān)管評價的創(chuàng)新性思路和研究成果,為我國的基金支付監(jiān)管評價的實踐探索提供新的視角。

三、基本醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)體系設(shè)計及權(quán)重確定

(一)評價原則

1.科學(xué)性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付的監(jiān)管必須充分考慮到國家政策、社會環(huán)境和醫(yī)院實際情況,指標(biāo)應(yīng)盡可能避免功能重疊,同時覆蓋醫(yī)保基金在醫(yī)保業(yè)務(wù)支付環(huán)節(jié)流動的整個過程。

2.可操作性原則。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付情況進(jìn)行監(jiān)管,需要權(quán)衡的成本和取得的成效。獲得這些指標(biāo)的信息和資料是在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可范圍內(nèi)的,在設(shè)計指標(biāo)時要注重經(jīng)濟(jì)性和可操作性。

3.動態(tài)性原則。動態(tài)性原則指的是在對基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)進(jìn)行設(shè)計時,根據(jù)所發(fā)生的變化及時調(diào)整指標(biāo),要隨著醫(yī)療市場的變化而及時調(diào)整,進(jìn)而確保做到指標(biāo)與時俱進(jìn)。

(二)體系框架

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)體系的構(gòu)建能夠有效地實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管工作的規(guī)范性。因此評價指標(biāo)要能夠從目前實際情況出發(fā),基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點,構(gòu)建指標(biāo)體系、設(shè)立評價指標(biāo),同時要保證評價指標(biāo)之間的內(nèi)在邏輯性[6]?；谀壳拔覈t(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付監(jiān)管與實際發(fā)展情況,綜合考慮評價標(biāo)準(zhǔn)與原則,構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)體系,如表1 所示。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)體系

(三)評價方法

確定權(quán)重的方法是主觀賦值法,依據(jù)評估者主觀判斷確定權(quán)重的方法,比較常見的是層次分析法和德爾菲法[7]。層次分析法在我國構(gòu)建評價體系選擇上頗受青睞,這類方法成熟度高,操作性強(qiáng),在美國各類評價實務(wù)中應(yīng)用廣泛[8],較為成熟,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；疬\(yùn)營監(jiān)管評價初步發(fā)展,體系方法的選擇尚未展開廣泛探索。

綜合以上分析,本文選取層次分析法確定權(quán)重。AHP 法在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)權(quán)重的運(yùn)用。

1.建立遞階層次結(jié)構(gòu)

確定權(quán)重之前,首先將各評價指標(biāo)歸類,構(gòu)建一個多層次的遞階結(jié)構(gòu)。在這個遞階層次結(jié)構(gòu)中,居于最高層的是“準(zhǔn)則層”,本文以“基金支付”為準(zhǔn)則層;中間層為指標(biāo)層,是實現(xiàn)目標(biāo)的各子目標(biāo),即“報銷有效性”“醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余率”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金管理成本”,最終構(gòu)建的層次結(jié)構(gòu)如表2所示。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管審計評價層次結(jié)構(gòu)

2.構(gòu)建準(zhǔn)則層判斷矩陣

通過問卷調(diào)查、專家訪談等方式,確定準(zhǔn)則層(或指標(biāo)層)各要素相對于預(yù)定目標(biāo)(或準(zhǔn)則層)的重要性,再通過標(biāo)度的選擇,將語言描述轉(zhuǎn)化為數(shù)字表示,形成類似表3 的判斷矩陣。

表3 準(zhǔn)則層判斷矩陣

其中,a11 表示對于預(yù)定目標(biāo)a,B1 與B3 相比的重要程度。數(shù)字標(biāo)度的選擇有1-9 標(biāo)度、1-5 標(biāo)度、1-15 標(biāo)度;國內(nèi)研究有9/9-9/1 標(biāo)度、10/10-18/2 標(biāo)度、指數(shù)9k/9 標(biāo)度等。標(biāo)度選擇的關(guān)鍵是在將定性的自然語言轉(zhuǎn)化為定量數(shù)字描述時,數(shù)字描述能盡量準(zhǔn)確表達(dá)語言含義[9]。HarkerPT、vargasLG(1987)通過案例比較,認(rèn)為1～9 標(biāo)度優(yōu)于其他標(biāo)度,本文也選擇將1～9 標(biāo)度作為標(biāo)度。在確定aij 標(biāo)度時,按照以下原則:

表4 標(biāo)度含義表

例如,i 與j 相比,i 比j 明顯重要,則aij 取5,aji取1/5,1/5 表示j 與i 相比,j 的重要程度。

3.權(quán)重的確定

首先,將上述判斷矩陣的每一列元素相加,即對于所有元素,計算∑nj=1aij;

然后,用上述判斷矩陣每個元素除以所在列的加和值∑nj=1aij,對矩陣每一列歸一化處理,形成由aij/∑nj=1aij 構(gòu)成的新矩陣:

最后,計算歸一化矩陣各行的平均值,即∑nj=1(aij/∑nj=1aij)/n,得到向量{wi}即為權(quán)重。

首先,建立一級指標(biāo)的判斷矩陣及計算其權(quán)重。

其次,共向10 位從事于醫(yī)療保障領(lǐng)域的專家發(fā)放問卷,回收了10 份。其中9 位專家主要從事于醫(yī)療保障領(lǐng)域,中高級職稱的人數(shù)占到90%,其從業(yè)年限10 年的達(dá)到70%以上,因此可以認(rèn)為本次專家咨詢具有較好的代表性。然后結(jié)合各位專家的評價表,得出該評價指標(biāo)的最終權(quán)重。

由此可以得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管評價體系的權(quán)重Wi=(0.10,0.19,0.12,0.15,0.13,0.13,0.11,0.11,0.12,0.11,0.11,0.10,0.11,0.10)。

歸一化處理為Wi=(0.06,0.11,0.07,0.09,0.08,0.08,0.06,0.07,0.07,0.06,0.06,0.06,0.07,0.06)。

使用全國數(shù)據(jù),并標(biāo)準(zhǔn)化處理后,經(jīng)計算各指標(biāo)最終得分為Wi=(0.005,0.004,0.006,0.008,0.010,0.015,0.001,0.000,0.002,0.011,0.003,0.003,0.003,0.002)。

由表5 可以看出,準(zhǔn)則層的3 個指標(biāo),基金支付賬戶、基金支付效率和基金支付結(jié)余的權(quán)重分別為40%、40%和20%。這說明,對于我國基本醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管而言,基金支付賬戶和基金支付效率的重要程度相對較高,其次是基金支付結(jié)余。由表6 可以看出在基金支付賬戶層次,個人賬戶總額和統(tǒng)籌賬戶總額的權(quán)重分別為19.69%和15.37%,重要程度相對較高。統(tǒng)籌賬戶余額和個人賬戶余額是影響醫(yī)?；鹬Ц兜年P(guān)鍵因素,這一指標(biāo)在資金落實層次中權(quán)重最高。在基金支付效率層次,床位使用率、統(tǒng)籌基金支付增長率的權(quán)重是13.93%和12.67%,權(quán)重最高,我國醫(yī)院的床位使用率在很大程度上反映了醫(yī)?；鸬闹Ц妒褂?統(tǒng)籌基金支付增長率也在隨著支付的增長而增長,是基金支付監(jiān)管的重要考量指標(biāo)。在基金支付結(jié)余層次,各指標(biāo)權(quán)重相對偏低且相對均衡,故暫不作為醫(yī)保基金支付監(jiān)管的重要衡量指標(biāo)。而代入我國基金支付監(jiān)管的數(shù)據(jù)后可知,目前我國床位使用率、基金支付報銷率和統(tǒng)籌賬戶占基金總額比例是衡量我國醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管的重要參考指標(biāo)[10],進(jìn)而分析我國基金支付監(jiān)管所遇到的難題與對策。

表5 一級指標(biāo)的權(quán)重

表6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付監(jiān)管評價指標(biāo)總權(quán)重

四、醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管難點分析

(一)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管的頂層設(shè)計有待構(gòu)建優(yōu)化

首先,三級醫(yī)院人滿為患時多向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)院,使得二級醫(yī)院工作壓力增大,醫(yī)院預(yù)算醫(yī)?；鹬С鰢?yán)重超支。相反,基層的一級醫(yī)院醫(yī)療基金出現(xiàn)盈余,醫(yī)?；鹪诟骷夅t(yī)院的分配缺乏合理性,使得醫(yī)保基金的作用不能得到有效發(fā)揮,并且給醫(yī)保局對醫(yī)院基金使用情況的監(jiān)管帶來困難。其次,醫(yī)院等級評定有待調(diào)整。二級醫(yī)院數(shù)量少但要面臨著對上承接三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診壓力,對下處理人們相對于一級醫(yī)院的傾向性選擇,接診壓力大,醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ?使醫(yī)保局對醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管更具有復(fù)雜性。

(二)醫(yī)保支付監(jiān)管管理模式碎片化,流程有待細(xì)化

首先,監(jiān)管管理模式上呈現(xiàn)出碎片化的特征。從橫向管理上,醫(yī)保局既是監(jiān)督者又是管理者的局面,各監(jiān)管體系之間容易造成互相推卸的行為;從縱向管理上醫(yī)保支付監(jiān)管主體過多,對參保人員和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管偏向于事后監(jiān)管,定期抽查,監(jiān)管方法單一。其次,監(jiān)管流程不夠精細(xì)化,定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)保局申請基金報銷需要層層上報,經(jīng)過五個部門兩次審核兩次審批后再通知下放,這使得醫(yī)院申報的基金總是半年延期以上才能收到。最后,現(xiàn)行審核主要是區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心初審,市醫(yī)保事務(wù)中心負(fù)責(zé)終審,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)龐大,審核部門工作量巨大,審核容易出紕漏且耗時耗力。

(三)基金支付監(jiān)管隊伍力量不足,監(jiān)管手段較單一

首先,我國醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管隊伍人員配置不足,現(xiàn)行國家要求實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,擴(kuò)大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管范圍,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店增多,參保群體的龐大,醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的繁雜,醫(yī)療服務(wù)的多樣化,給醫(yī)保行政人員、經(jīng)辦人員和監(jiān)管人員帶來了巨大壓力。其次,監(jiān)督手段較單一,主要是靠監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員以及現(xiàn)行的監(jiān)管系統(tǒng),缺乏相關(guān)行業(yè)專家、參保受益人和社會組織的監(jiān)督,醫(yī)?；鹫骼U使用情況和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金分配的透明度不夠,沒有引入第三方監(jiān)督,造成醫(yī)保支付監(jiān)管效率低。

(四)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管信息技術(shù)水平有待提高

首先,缺乏一套較為完整完善且智能化的醫(yī)療監(jiān)管信息系統(tǒng)。目前各醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)是由不同的信息公司開發(fā),共享性較差,而實時共享時又會出現(xiàn)操作系統(tǒng)卡頓的現(xiàn)象,給就醫(yī)信息的監(jiān)管產(chǎn)生阻礙,且在醫(yī)保局總控中心尚未建立能集成記錄各醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享平臺,對各定點醫(yī)院藥店醫(yī)療資源的使用不能進(jìn)行實時記錄監(jiān)控[11],難以解決人工現(xiàn)場抽查能力不足的問題,不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金支出的異常情況,核對藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)、銷、存動態(tài)管理。其次,現(xiàn)存的信息系統(tǒng)智能監(jiān)控能力和水平有待提高,目前為止,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容簡單,除簡單參保信息外,只能查詢到掛號、開藥等情況,而門診電子病歷、就診流程等關(guān)于疾病診治情況的數(shù)據(jù)很少,醫(yī)院信息系統(tǒng)的滯后嚴(yán)重影響到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫平臺的搭建和完善,也為后期的監(jiān)管設(shè)置了障礙。

(五)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管誠信體系需進(jìn)一步構(gòu)建

現(xiàn)行的醫(yī)保支付監(jiān)管機(jī)構(gòu)誠信體系尚未構(gòu)建,對參保者沒有健全信用檔案和誠信記錄。導(dǎo)致一些參保者對醫(yī)療基金的保障意識認(rèn)識不強(qiáng),個人賬戶資金閑置及資金使用監(jiān)管不嚴(yán),存在一些參保者和零售藥店合伙把醫(yī)?；鸱旁谫徺I日用品方面上,進(jìn)而造成了醫(yī)?；鸬牧魇АＲ⒔∪珔⒈Ｈ藛T的電子信用檔案管理,嚴(yán)格按照規(guī)定對參保人員的信用檔案進(jìn)行實時歸檔和動態(tài)整理。

(六)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管缺乏相關(guān)的評估機(jī)制

缺乏對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金支付情況,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥店提供服務(wù)的質(zhì)量等方面評估。醫(yī)保中心針對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店主要采取評分制通過截取一定比例的總控指標(biāo)作為年底考核基數(shù),隨著基金支付制度的復(fù)合式、總額控制的補(bǔ)充完善以及監(jiān)管模式的完善,獎懲考評體系也將延伸細(xì)化,比如對醫(yī)院就診信息共享程度上細(xì)化考評,對醫(yī)院稽核當(dāng)事人配合度進(jìn)行考評。

五、對策與建議

(一)構(gòu)建完備的醫(yī)保支付監(jiān)管執(zhí)法體系

針對當(dāng)前醫(yī)保支付監(jiān)管存在監(jiān)管流程繁瑣、效率低下的問題,實現(xiàn)相關(guān)機(jī)構(gòu)管辦分離至關(guān)重要,確保權(quán)責(zé)清晰,制定部門工作相關(guān)細(xì)則,明確劃分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和行政機(jī)構(gòu)的職責(zé),以此來提高監(jiān)管工作效率[12];對于地方性的醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管要有規(guī)可依、有法可循;完善醫(yī)保支付監(jiān)管專業(yè)人員隊伍建設(shè),激勵監(jiān)管人員工作的積極性;長期護(hù)理保險作為醫(yī)療保險系統(tǒng)納入的新險種,監(jiān)管容易存在漏洞,加大對長護(hù)險的服務(wù)質(zhì)量、基金支付等方面的監(jiān)管力度。

(二)健全醫(yī)保誠信體系和醫(yī)保協(xié)議管理退出機(jī)制

引入誠信機(jī)制,可以參考社會信用建設(shè)當(dāng)中的規(guī)定,建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人員“黑名單”,嚴(yán)格執(zhí)行定點資格準(zhǔn)入和退出制度,進(jìn)行動態(tài)管理[13];深化推進(jìn)DRG 付費(fèi)方式試點工作,設(shè)置衡量指標(biāo)(如轉(zhuǎn)院率、總額額度)以此控制醫(yī)保費(fèi)用[14],有效避免過度醫(yī)療、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)?；鹬Ц缎?避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率過高等現(xiàn)象。

(三)改進(jìn)醫(yī)保支付方式建立治理長效機(jī)制

注重專項治理和長效治理相結(jié)合,建立評分機(jī)制,對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行扣分處理,提高監(jiān)管的規(guī)范性和可操作性;優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效考核制度,不能僅僅以業(yè)務(wù)數(shù)量作為考核主要指標(biāo)[15],還應(yīng)綜合考慮服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用與療效等綜合因素,激勵醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量,減少聯(lián)合騙保行為的發(fā)生。

(四)構(gòu)建多主體參與的監(jiān)管體系

發(fā)揮市場監(jiān)管的積極作用,例如向會計事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買相關(guān)服務(wù),整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、行政機(jī)構(gòu)和市場的力量,對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)督[16];繼續(xù)開展多部門聯(lián)合執(zhí)法,借鑒上海市當(dāng)前開展的“行刑銜接”執(zhí)法方式(行政執(zhí)法和刑事司法)的相關(guān)經(jīng)驗,與衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)等多部門聯(lián)合打擊醫(yī)保騙保欺詐行為。

(五)引導(dǎo)輿論建設(shè)加強(qiáng)自我監(jiān)管

積極開展宣傳教育活動,通過社會輿論逐步提高參保人員的法律意識和責(zé)任感,讓群眾了解騙保行為的危害及后果,用更加通俗易懂、更加多元化的形式對外宣傳醫(yī)保相關(guān)政策及法律法規(guī),讓群眾成為醫(yī)保支付監(jiān)管員。暢通監(jiān)督渠道,多種形式接受群眾投訴舉報,依法保護(hù)舉報人的合法權(quán)益,明確相關(guān)獎懲流程,充分調(diào)動群眾自我監(jiān)管的積極性。

(六)加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的信息化建設(shè)

建立醫(yī)保信息相關(guān)數(shù)據(jù)庫,充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù),將數(shù)據(jù)庫中的信息引入檢測系統(tǒng),結(jié)合“大數(shù)據(jù)”對醫(yī)療保險中的異常數(shù)值進(jìn)行篩選審核,實現(xiàn)網(wǎng)上實時監(jiān)控;加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)的全覆蓋的力度,避免因信息不對稱而產(chǎn)生的騙保等行為發(fā)生;引入人臉識別系統(tǒng),有效防止醫(yī)?？坝谩⒊鼋璧闰_保行為的發(fā)生。