陳榕生 ，陳志騰 ，陽華

（1.華南理工大學(xué)醫(yī)院 外科，廣東 廣州 510640；2.華南理工大學(xué)醫(yī)院 理療科，廣東 廣州 510640；3.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510632）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種滑膜變性、關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨質(zhì)增生的慢性骨關(guān)節(jié)病，以老年人多見，患者早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)軟骨剝脫、受損與關(guān)節(jié)周圍骨贅的現(xiàn)象，晚期甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和行走困難。膝關(guān)節(jié)炎治療的目的主要是緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。階梯式治療是根據(jù)患者的病情、臨床分期等提出的一種規(guī)范性、科學(xué)性和遞進(jìn)性的治療理念[1]。本研究對高校老年離退休教師膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行階梯式治療，取得的效果現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2011年1月至2020年1月我校老年離退休教師膝骨關(guān)節(jié)炎患者220例（單個關(guān)節(jié)）為本次研究對象，并進(jìn)行階梯式治療，患者年齡55～90歲，平均（65.4±5.2）歲，其中男76例，女144例，病程6個月至16年，平均（12.5±1.6）年，接收患者主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛并伴有腫脹、關(guān)節(jié)變形等?；颊甙凑誎OA臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[2]分為早期、中期和晚期。

1.2 階梯治療方法

1.2.1 早期治療：①無癥狀期，以健康教育為主，減少過多行走，避免劇烈運(yùn)動，肥胖者減輕體重以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，②上下樓感覺膝關(guān)節(jié)不適微痛為主要癥狀期；以強(qiáng)筋壯骨，修復(fù)軟骨，治療骨質(zhì)疏松為目的，可服用仙靈骨葆膠囊，軟骨補(bǔ)充劑氨基葡萄糖及阿侖磷酸鈉D3片。局部可選用外敷止痛膏藥，熱敷、磁療、TDP照射等。還可運(yùn)用脈沖電磁場、毫米電波、超聲波、激光、超短波紅外線等多種物理療法，這些治療方法對骨關(guān)節(jié)炎均有療效[3]。

1.2.2 中期治療：階梯治療方案+中醫(yī)正骨，詳見圖1。中期治療：①炎癥發(fā)作期治療，抗炎鎮(zhèn)痛為主，口服NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛：西樂葆，雙氯芬酸鈉緩釋片，正清風(fēng)痛寧緩釋片等?？梢赏达L(fēng)發(fā)作時服用安康信治療。②關(guān)節(jié)腫脹積液期治療；繼續(xù)加強(qiáng)服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛外，可采取關(guān)節(jié)抽液，注入復(fù)方倍他米松1 mL、二丙酸倍他米松5 mg與倍他米松磷酸鈉2 mg，每周1次，持續(xù)2～3周。為了保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減緩膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻率，對于早中期，部分晚期（膝關(guān)節(jié)畸形）病人，也可選擇膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液2.5 mL:25 mg每周一次，5周一療程，半年可重復(fù)注射。

圖1 骨關(guān)節(jié)炎治療金字塔

1.2.3 晚期治療：西醫(yī)+中醫(yī)正骨+內(nèi)服、外用中藥制劑+銀質(zhì)針刀松解聯(lián)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥劑注射等方案，取得很好效果。對于極少部分部分晚期膝骨關(guān)節(jié)炎病人，關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量，建議其關(guān)節(jié)鏡清理或手術(shù)治療。

1.2.4 階梯治療原則針對高校群體（本骨科醫(yī)生制成手冊宣教方法）：健康教育，運(yùn)動方式：①“三不”原則：上樓時不負(fù)重，不登山，不打太極拳；②關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行球形按摩，以雙手握膝蓋的方式進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式的按摩操作，頻次是3次/d，按摩時間為3 min；③在平臥狀態(tài)時進(jìn)行關(guān)節(jié)的有氧鍛煉，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，在坐姿體位下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動；④多食用鈣質(zhì)、膠原成分較多的食物。

1.3 觀察指標(biāo)。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]確定本研究的觀察指標(biāo)。無效：腫脹、疼痛、活動功能并未得到顯著緩解；好轉(zhuǎn)：腫脹、疼痛的癥狀緩解，活動功能基本得到改善；治愈：腫脹、疼痛的癥狀完全改善，患者的活動功能也并未得到影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對本研究進(jìn)行，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者療效優(yōu)（臨床治愈）187例，良（好轉(zhuǎn)）29例，差（無效）4例，其優(yōu)良率為98.18%，詳見表1。

表1 階梯治療效果分析例[n（%）]

3 討論

KOA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)治療上往往運(yùn)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)抽液注入復(fù)方倍他米松消炎、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉潤滑關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨對患者進(jìn)行治療，再輔以中醫(yī)正骨、針灸、中藥藥物治療等方式針對患者進(jìn)行診治，取得很好效果，而階梯治療又能準(zhǔn)確評估患者病情，把握合適的治療方法，實(shí)現(xiàn)個體化治療體系。

3.1 膝關(guān)節(jié)炎階梯療效分析。KOA的“三階梯療法”是近年來專家所推崇的有效的治療方式，根據(jù)《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識》[5]將KOA依據(jù)臨床表現(xiàn)分為初期、早期、中期和晚期，其階梯治療也被分為了4級階梯?！豆顷P(guān)節(jié)炎診療指南》[6]指出，骨關(guān)節(jié)炎的治療原則應(yīng)依據(jù)患者年齡、性別、體重、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療。結(jié)合我們的研究表明，三階梯療法在KOA早期介入治療，能有效的控制炎癥并延緩病情進(jìn)展。本研究針對高校離退休教師的KOA現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研并采用三階梯療法治療，結(jié)合教師的職業(yè)特點(diǎn)，研究表明階梯療法具有顯著療效，具備臨床應(yīng)用和推廣價值。

3.2 膝關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療療效分析。在西醫(yī)臨床階梯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)治療也是KOA常用的治療方法。治療KOA的中醫(yī)方法主要有中藥、針灸、中醫(yī)正骨和小針刀療法。羅志強(qiáng)[7]將67例肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)炎給予口服補(bǔ)腎壯筋湯結(jié)果顯示療效明顯。卞迎春等[8]應(yīng)用小針刀松解“膝周六穴”能有效緩解疼痛，改善了膝關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)功能障礙。臨床上治療膝關(guān)節(jié)炎方法多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此需要在臨床上根據(jù)患者的病情采取階梯化、個體化的治療，以達(dá)到更好的臨床療效。

3.3 高校教師膝關(guān)節(jié)炎好發(fā)的原因。通過近10年流行病學(xué)調(diào)查，南方高校離退休教師膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯高于普通人群[9]。究期病因；①高校隊(duì)伍上課站立較多損傷膝關(guān)節(jié)；②骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；（通過服用阿侖磷酸鈉D3片半年至一年監(jiān)測骨密度）；③運(yùn)動不當(dāng)損傷膝關(guān)節(jié)；高校教師知識分子群體，健康觀念較強(qiáng)，運(yùn)動較多，跑跳打球損傷膝關(guān)節(jié)；④女性較男性患病率較高，可能與中老年女性雌性激素迅速減低有關(guān)；⑤南方地區(qū)陰雨天較多濕氣重，受寒濕刺激導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部血運(yùn)減慢引起膝關(guān)節(jié)炎癥；高校離退休教師是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群，分析離退休教師中膝骨關(guān)節(jié)炎的成因及階梯治療療效，可為KOA的診療提供科學(xué)依據(jù)，降低高校離退休教師KOA的發(fā)病率，提高生活質(zhì)量[10-11]。

綜上所述，“階梯療法”對不同分期的KOA患者具有顯著療效，有效緩解疼痛和延緩疾病發(fā)展，值得推廣應(yīng)用。