黃燕，但伶

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，重慶 400010）

0 引言

傳統(tǒng)的臂叢神經阻滯方法通常是指鎖骨上接近法和腋路接近法兩種，但是由于兩種麻醉方式在給予患者進行臨床應用時需要較大的麻醉量，患者麻醉后會出現嚴重的疼痛或者安全問題，且經過相關研究結果表示，即使帶教老師在實施操作前講解理論知識及相關解剖，但依然不能在對臨床住院醫(yī)師教學中獲取較好的教學效果，所以一直未被進行廣泛的推廣和應用；而肌間溝臂叢神經阻滯麻醉則屬于一種具有解剖標志清楚,操作簡單,成功率高,并發(fā)癥少的麻醉方式，因此，本次實驗中將針對我院培訓住院醫(yī)師在臂叢神經阻滯麻醉教學中應用超聲引導技術進行教學，并探討其整體教學的效果，為臨床相關教學提供一定的參考依據[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料.研究資料為選取本院于2018年7月至2020年6月納入研究的40名培訓住院醫(yī)師，將所有研究對象均按照電腦隨機分配的方式分為兩組，各組分別為20名；常規(guī)組給予解剖定位技術，年齡25～40歲，平均（30.2±1.0）歲；其中男10名，女10名；實踐患者為50例，年齡20～65歲，平均（36.8±2.6）歲；男26例，女24例；ASA分級均在Ⅰ～Ⅱ級之間；實驗組給予超聲引導技術，年齡25～40歲，平均（30.0±1.4）歲；其中男12名，女8名；實踐患者為50例，年齡20-65歲，平均（36.4±2.5）歲；男27例，女23例；ASA分級均在Ⅰ～Ⅱ級之間；納入標準[2]：①培訓住院醫(yī)師均為在此之前接受過肌間溝臂叢神經阻滯術的培訓；②操作患者的體重指數在18～30之間，且依從性較高，病史資料齊全；③參與此次研究的所有人員均自愿簽署知情同意書。排除標準：①患者患有精神障礙，凝血機制障礙以及頸部活動受限；②處于哺乳期及妊娠期的女性患者；③研究對象依從性較差，或者自愿退出研究的。本次研究內容均經本院相關倫理委員會進行監(jiān)督核準，兩組研究對象的相關資料之間并未存在明顯的統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表示常規(guī)組和實驗組之間具有可比性。

1.2 方法。兩組操作患者均在入室后開放靜脈通路，并由醫(yī)護人員對其心電圖、血壓以及脈搏氧飽和度等相關指標進行密切的監(jiān)測，指導其選取仰臥去枕姿勢，將頭部偏向健側一方后將雙側手臂貼于身體兩側腋中線，并將頸部進行充分暴露；麻醉藥物均為利多卡因和羅哌卡因的1:1混合液。

1.2.1 解剖定位技術教學方法：由帶教老師在一旁指導常規(guī)組培訓住院醫(yī)師首先找到患者身上的前、中斜角肌間的肌間溝（上窄下寬），并沿溝向下觸摸于鎖骨上約1 cm可以清晰的觸及到患者的肩胛舌骨?。殫l橫向走行肌肉），選取肩胛舌骨肌與前、中斜角肌構成的三角位置作為穿刺點，并對穿刺點進行常規(guī)消毒后選取一根 3 cm 22G穿刺針進行處置刺入，逐漸向足側推進，一直到感覺異感或觸及橫突為止，之后回抽無血液和腦脊液后給予15-20 mL的局部麻醉藥物進行注入。

1.2.2 超聲引導技術教學方法：由帶教老師在一旁指導實驗組培訓住院醫(yī)師將患者的體位擺正后，將彩超Logiq E9 型儀器（美國GE公司）打開對患者的皮膚進行常規(guī)消毒，在超聲探頭上涂抹耦合劑并套住無菌手套放置在患者的鎖骨上窩位置，保證探頭長軸方向與鎖骨平行，實施矢狀斜位掃描，對患者的頸總動脈位置進行充分確認，之后橫向移動探頭沿著頸部向外，可以通過環(huán)形回聲影像看到患者前、中斜角肌肌間溝內呈葡萄串珠狀排列其間的臂叢神經束（3～4個）。在超聲儀器的直視下采用平面內進針法進針，密切關注穿刺針聲影，根據穿刺針的活動和頸部組織的相對位置來判斷穿刺針的位置，一旦位置確定后則可以給予患者注射局部麻醉藥物并不斷調整穿刺針最佳位置，待回抽無血液和腦脊液后給予15～20 mL的局部麻醉藥物進行注入，一直到患者的神經被麻醉藥物完全包裹[3]。以上兩組培訓住院醫(yī)師均在帶教老師的指導和目視下完成，如果持續(xù)進行3次仍為操作成功，則需要帶教老師進行穿刺實驗，并在麻醉結束后對兩組操作患者進行患側皮膚臂叢神經阻滯效果的測定，如果效果不是較好，則需要采用相關的鎮(zhèn)痛藥物進行輔助，或者直接改用全身麻醉的方式。

1.3 療效評價標準。實踐操作中由帶教老師對解剖定位技術和聲引導技術分別進行詳細的講解，并對培訓醫(yī)師說明相關的注意事項，在一旁指導和記錄兩組培訓住院醫(yī)師進行神經阻滯的一次操作成功率和總成功率，操作成功率=操作成功例數/總例數×100%。針對兩組培訓醫(yī)師進行對教學效果（教學滿意度、理論知識掌握、操作自信心）的評價，采用調查問卷的方式，分值為0～100分值，評分較高的一組表示對教學方法的認可度較高。

1.4 統(tǒng)計學分析。對兩組數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計學處理分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料采用頻數、百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組培訓醫(yī)師的一次操作成功率和總成功率對比。常規(guī)組一次操作成功患者為10例，占比20.00%；總成功患者為30例，占比60.00%；實驗組一次操作成功患者為28例，占比56.00%；總成功患者為42例，占比84.00%；兩組醫(yī)師的神經阻滯操作成功率對比，實驗組＞常規(guī)組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組培訓醫(yī)師的一次操作成功率和總成功率對比[n（%）]

2.2 2 組培訓醫(yī)師對教學方法的效果評價對比。常規(guī)組的教學滿意度評分為（75.6±6.8）分，理論知識掌握評分為（72.8±8.1）分，操作自信心評分為（70.8±7.6）分；實驗組的教學滿意度評分為（84.9±7.0）分，理論知識掌握評分為（83.7±8.8）分，操作自信心評分為（82.3±7.5）分；相比常規(guī)組，實驗組對教學滿意度、理論知識掌握、操作自信心等教學效果評價分值較高，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組培訓醫(yī)師對教學方法的效果評價對比（±s，分）

表2 2組培訓醫(yī)師對教學方法的效果評價對比（±s，分）

組別 例數 教學滿意度 理論知識掌握 操作自信心常規(guī)組 20 75.6±6.8 72.8±8.1 70.8±7.6實驗組 20 84.9±7.0 83.7±8.8 82.3±7.5 t - 2.580 2.864 4.330 P - 0.000 0.005 0.000

3 討論

近幾年來，隨著我國上肢手術患者的日漸增多，肌間溝臂叢神經阻滯麻醉方法的應用也逐漸增多；而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓則屬于醫(yī)學生步入實習階段后的重要學習內容，以臨床輪轉培訓為主，由帶教老師選取合適的方法進行臨床教學和指導，幫助醫(yī)學生能夠更快掌握麻醉技術和方法，為其將來更好地適應臨床工作打下堅實的基礎[4]。

肌間溝臂叢神經阻滯麻醉屬于一種較為常見的麻醉方式，其對于患者的生命體征影響較小，且具有術后恢復快、麻醉效果顯著的特點；但是傳統(tǒng)的解剖定位技術教學方法在臨床教學中會因為患者個體的差異性產生麻醉效果不理想的效果，出現神經阻滯起效遲，甚至阻滯不全，且容易出現毒副作用的現象，而且對于剛剛接觸麻醉的醫(yī)學生來說，帶教老師的講述具有一定的抽象性，不能進行更好的理解和掌握[5]。超聲引導技術屬于一種可視化技術，可以清晰直觀地向所學者演示其完整的解剖結構和操作過程，從而整體降低臨床實習中的安全隱患，提高阻滯成功率，而帶教老師在臨床教學操作過程中也可以將復雜解剖結構及位置關系間接通過超聲影像顯示器清晰完整地呈現在醫(yī)學生面前，并且此過程中可以進行多人同時觀摩，不僅可以幫助醫(yī)學生提高自己的麻醉技能，從而也可以取長補短，互相學習和進步，整體提高同批醫(yī)學生的麻醉技術掌握能力[6]。

綜上所述，在臂叢神經阻滯麻醉教學中應用超聲引導技術后的效果顯著，不僅可以有效提高培訓醫(yī)師的一次操作成功率和總成功率，同時也可以提高培訓醫(yī)師對教學滿意度、理論知識掌握、操作自信心等教學效果的滿意和認可度，具有一定的臨床推廣和應用價值。