羅子璇 孫亞寧 武澤皓 李彥森 王曉猛 唐鈺超 何天博 張奉琪

高弓足是一種足縱弓的異常增高的足部畸形，其通常會(huì)合并足部其他位置的一個(gè)或多個(gè)畸形，同時(shí)會(huì)伴隨出現(xiàn)足趾屈曲畸形，前足過度內(nèi)收，中足的跖屈畸形，跟骨的內(nèi)外畸形[1]；高弓足的病因非常復(fù)雜，主要病因包括神經(jīng)肌肉病，先天性或者外傷等原因?qū)е?，根?jù)高弓足的畸形程度及高弓位置分為前足高弓、中足高弓或后足高弓，同時(shí)也可以分為柔韌性高弓足和僵硬性高弓足，根據(jù)足部畸形的位置不同和畸形僵硬程度的不同手術(shù)方式也隨之不同，目前對于高弓足的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。術(shù)前可以通過Coleman試驗(yàn)檢測患者后足是否能恢復(fù)正常力線關(guān)系，柔韌性足部畸形通常通過軟組織手術(shù)聯(lián)合前足的截骨矯形糾正畸形，無論負(fù)重與否，患者后足內(nèi)翻畸形均不變，應(yīng)考慮為后足畸形固定的僵硬性高弓足，對于成人僵硬性高弓足僅通過軟組織手術(shù)不能改善患者癥狀，故軟組織手術(shù)聯(lián)合三關(guān)節(jié)融合術(shù)解除患者足部疼痛，矯正畸形，改善生活質(zhì)量[4,5]。本研究回顧性分析我院2018年1月至2020年1月采用距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的成人僵硬性高弓足患者資料，探討手術(shù)療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入成人僵硬性高弓足10例，其中男3例，女7例；左側(cè)6例，右側(cè)4例；年齡24～64歲，平均(41.1±9.5)歲；10例患者中遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病變(CMT)4例，先天性脊髓栓系3例，四腦室占位毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤術(shù)后1例，椎管內(nèi)占位1例，無明顯病因1例。10例患者術(shù)前X線及CT未發(fā)現(xiàn)重度踝關(guān)節(jié)炎，但是患者均表現(xiàn)未距下關(guān)節(jié)疼痛，負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并出現(xiàn)后足內(nèi)翻、僵硬固定性畸形。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎；③距下關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，后足僵硬性畸形；④保守治療6個(gè)月無效；⑤足及踝關(guān)節(jié)無外傷及手術(shù)史；⑥簽訂手術(shù)同意書及術(shù)后隨訪知情同意書；⑦身體功能良好，耐受手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度踝關(guān)節(jié)炎；②足踝部活動(dòng)性感染；③足踝部外傷或手術(shù)史；④前足或中足的柔韌性高弓足；⑤嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如糖尿??；⑥精神疾病術(shù)后不配合康復(fù)及隨訪的患者。

1.3 術(shù)前評估 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)記錄高弓足患者的既往史并對患足進(jìn)行全面的體格檢查，了解成人高弓足患者的病史、癥狀以及需要解決的問題對手術(shù)的成敗至關(guān)重要。查看患者足部有無胼胝體，活動(dòng)性感染，患足的血運(yùn)如何；對患足的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和周圍肌腱的力量進(jìn)行評估，決定術(shù)中是否行肌腱轉(zhuǎn)位；Coleman試驗(yàn)判斷高弓足患兒前后足的關(guān)系并決定畸形的柔韌程度或僵硬程度，以及高弓畸形的位置；術(shù)前行足正側(cè)位、足踝部CT查看踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，同時(shí)測量高弓畸形的頂點(diǎn)，測量高弓足的跟骨傾斜角、第一跖骨距骨角等，跟骨長軸位判斷跟骨內(nèi)外翻程度；踝關(guān)節(jié)MRI檢查足踝周圍肌腱是否存在退變；通過步態(tài)分析判斷患者在舉步時(shí)相和站立時(shí)相的區(qū)別，用以指導(dǎo)后期的肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。成人僵硬性高弓足通常為多關(guān)節(jié)、多部分的復(fù)合畸形，對于后足僵硬性高弓畸形的患者主要通過行三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[2,6]。見圖1。

圖1 患者術(shù)前足部側(cè)位X線可見患者距下關(guān)節(jié)炎,足弓高,足趾屈曲畸形圖2 術(shù)前足正位X線圖3 術(shù)前跟骨軸位X線,可見跟骨內(nèi)翻畸形,下肢力線不正

1.4 手術(shù)指征 根據(jù)患者的病史、體格檢查及影像檢查結(jié)果確定患者存在僵硬性高弓畸形伴距下關(guān)節(jié)炎等，同時(shí)存在足部活動(dòng)受限伴疼痛。

1.5 手術(shù)方法及處理

1.5.1 手術(shù)步驟:因高弓足患者大多伴隨椎管內(nèi)疾患，故麻醉方式全部采取全身麻醉，麻醉成功后，患側(cè)大腿根部放置止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒、乙醇消毒，鋪無菌手術(shù)巾，對于患足過度跖屈的患者行小腿后內(nèi)側(cè)橫行切口，跟腱進(jìn)行Z形延長，保證踝關(guān)節(jié)為中立位置；足底跖筋膜過度緊張的患者在足底內(nèi)側(cè)縱行切口約2 cm，手術(shù)深入足底內(nèi)側(cè)，部分切斷，充分松解足底跖筋膜；取踝關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口，長約10 cm，依次切開皮膚及皮下組織，顯露距跟、跟骰、距舟關(guān)節(jié)面，擺鋸依次除去距跟、跟骰、距舟關(guān)節(jié)面及部分骨質(zhì)(部分患者行雙切口，在行距舟關(guān)節(jié)融合時(shí)，取足背側(cè)內(nèi)側(cè)切口)；大量0.9%氯化鈉溶液充分沖洗殘余骨質(zhì)，矯正畸形，保證良好位置，使用克氏針固定跟骰、距舟關(guān)節(jié)，空心釘導(dǎo)針固定距跟關(guān)節(jié)，X線投射滿意后，擰入合適長度的空心釘固定距跟關(guān)節(jié)，分別以鋼板、螺釘固定跟骰、距舟關(guān)節(jié)，再次透視，鋼板、螺釘及空心釘長度或位置滿意后，徹底沖洗手術(shù)切口，自體松質(zhì)骨或異體骨，骨骼生植于融合關(guān)節(jié)間隙，松止血帶，徹底止血后放置引流，依次縫合手術(shù)切口。術(shù)后夾板固定踝關(guān)節(jié)位于功能位。

1.5.2 術(shù)后處理與隨訪:術(shù)后常規(guī)換藥，輸注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天，進(jìn)行患側(cè)肢體肌肉的功能鍛煉，術(shù)后14 d拆除手術(shù)切口縫合線，石膏固定6軸后，逐漸全身負(fù)重，進(jìn)行足部功能鍛煉。出院后1、3、6個(gè)月，1年，1.5年，2年來我院門診復(fù)查，并拍攝足部正側(cè)位，跟骨軸位X線，評估患者術(shù)后情況。

1.5.3 術(shù)后療效評估:末次隨訪時(shí)，患者根據(jù)足部外觀、疼痛緩解程度、患足活動(dòng)情況、最遠(yuǎn)行走距離、步態(tài)穩(wěn)定性等進(jìn)行主觀滿意度評價(jià)：非常滿意，滿意，一般，不滿意；采用AOFAS踝-后足評分評估術(shù)后療效，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可50～74分，差：0～49分；VAS評分評估足部疼痛減輕情況；通過末次隨訪時(shí)的影像學(xué)結(jié)果測量足部Meary角、Pitch角及第一跖楔關(guān)節(jié)高度，并于術(shù)前進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察 術(shù)后10例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為15～36月，平均23.4月，末次隨訪時(shí)術(shù)前AOFAS評分低于術(shù)后，術(shù)前VAS評分高于術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)各項(xiàng)評分及角度的對比 分,

2.2 患者影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者截骨處均達(dá)到了骨性融合，無患者出現(xiàn)骨不連、骨不愈合和內(nèi)固定斷裂的情況；所有患者手術(shù)切口愈合好，均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染；術(shù)后患者的足部高弓畸形較前改善，無內(nèi)外翻畸形，行走步態(tài)穩(wěn)定，且行走過程中未訴負(fù)重點(diǎn)或融合部位疼痛，能夠從事正常的勞動(dòng)。見圖2。

圖4 術(shù)后足側(cè)位X線,行距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)融合,內(nèi)固定位置良好,足弓較前糾正圖5 術(shù)后足正位,內(nèi)固定位置良好圖6 術(shù)后跟骨軸位X線,跟骨內(nèi)翻畸形矯正,下肢力線良好

2.3 三關(guān)節(jié)融合術(shù)后不良反應(yīng) 本研究中5例患者行跟腱延長聯(lián)合三關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中僅1例患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬，背伸無明顯改善，囑該患者每周門診復(fù)查2次，協(xié)助患者進(jìn)行足踝部康復(fù)鍛煉，被動(dòng)進(jìn)行足部的跖屈、背伸鍛煉，末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)較術(shù)前明顯改善。末次隨訪經(jīng)X線測量足部Meary角、Pitch角及第一跖楔關(guān)節(jié)高度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)足部影像中角度的對比

2.4 末次隨訪時(shí)滿意度評價(jià) 非常滿意7例，滿意2例，一般1例，不滿意0例，滿意率為90%。見表3。

表3 末次隨訪時(shí)滿意度評價(jià) 例(%)

3 討論

三關(guān)節(jié)融合術(shù)是指距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)融合，主要應(yīng)用于兩個(gè)關(guān)節(jié)畸形或兩個(gè)復(fù)合足部畸形[7]，如患者存在中足高弓，僵硬，后足內(nèi)翻畸形，且同時(shí)伴距下關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限時(shí)可以通過三關(guān)節(jié)融合術(shù)糾正足部畸形[9]。高弓足患者伴距下關(guān)節(jié)炎時(shí)會(huì)對后足內(nèi)翻、外翻活動(dòng)存在一定程度的限制，距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)對足的內(nèi)收和外展有一定的作用，三關(guān)節(jié)融合術(shù)后雖然對足部限制了部分足部活動(dòng)，但是此手術(shù)方式有效的重塑足弓形態(tài)，解除足部疼痛癥狀，改善足部功能，提高患者的生活質(zhì)量。三關(guān)節(jié)融合術(shù)中不僅去除關(guān)節(jié)軟骨面，同時(shí)對高弓畸形處進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕毓浅C形，在保證術(shù)后骨性愈合的同時(shí)又要糾正高弓畸形，恢復(fù)后足力線。朱雯晴等[1]認(rèn)為對于成人復(fù)合型高弓畸形患者可聯(lián)合跖筋膜松解和跟腱Z型延長等軟組織手術(shù)進(jìn)行輔助，可以有效的降低足弓高度，提高足部背伸功能，同時(shí)可以減少因截骨術(shù)造成足部短縮的問題[1,10,11]。對需要行跟腱延長的患者，手術(shù)切口本研究選擇跟腱內(nèi)側(cè)，而不是后側(cè)正中切口，跟腱后方正中部位皮膚薄，術(shù)后容易造成皮緣發(fā)黑、壞死，后內(nèi)側(cè)切口處皮膚較厚，存在一定量的脂肪組織，縫合時(shí)避免皮膚過緊，本研究中10例患者中5例患者行跟腱延長術(shù)，均未出現(xiàn)皮緣發(fā)黑壞死，全部腱性愈合，僅1例患者術(shù)后康復(fù)欠佳，背伸受限，經(jīng)康復(fù)鍛煉后背伸較前明顯好轉(zhuǎn)。

朱雯晴等[1]認(rèn)為三關(guān)節(jié)融合術(shù)主要應(yīng)用與后足關(guān)節(jié)僵硬的患者，尤其是肌肉力量不足或麻痹的患者，通過三關(guān)節(jié)融合術(shù)可以有效的糾正前足內(nèi)翻畸形，緩解距下關(guān)節(jié)疼痛癥狀，同時(shí)可以解決跟骨內(nèi)翻畸形；國外學(xué)者曾提出三關(guān)節(jié)融合術(shù)會(huì)限制足踝部功能，但本研究認(rèn)為對于成人高弓僵硬畸形的患者應(yīng)該行三關(guān)節(jié)融合術(shù)恢復(fù)患者的跖行足[12-16]。

本研究10例患者中的滿意度為90%，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，且AOFAS評分和VAS評分均顯著改善，我們認(rèn)為術(shù)中截骨矯形時(shí)應(yīng)正確維持足弓位置，保證足部三點(diǎn)負(fù)重，同時(shí)應(yīng)該保證后足力線位置，細(xì)心的切口縫合也對手術(shù)的成功起到了關(guān)鍵作用。但是本研究病例數(shù)較少，屬于回顧性研究，缺少對照組的對比分析，需在以后的臨床工作中逐步完善。

三關(guān)節(jié)融合術(shù)在治療成人僵硬性高弓足可以糾正復(fù)合型畸形，緩解足部疼痛，重建足弓及足部功能，但是高弓足的治療應(yīng)注意術(shù)前評估，判斷畸形位置，選擇合適的手術(shù)方式，即可獲得良好的治療效果。