劉汝冰 孫玉榮 許克偉 史紅巖 盛淑婷 孔德潤(rùn)

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，約80%的患者發(fā)病年齡≥60歲，老年人為易患人群[1]。老年食管癌患者自身合并癥較多、體質(zhì)差，具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)[2]。采用傳統(tǒng)手術(shù)或放、化療治療中晚期食管癌患者療效欠佳，病死率較高[3]。因此，食管癌的早期診斷與治療是改善老年患者預(yù)后的關(guān)鍵因素?；鶎俞t(yī)院受限于醫(yī)療資源少，因此著眼利用現(xiàn)有的診療設(shè)備與技術(shù)手段對(duì)基層食管癌老年患者診治具有切實(shí)意義[4]。當(dāng)前胃鏡檢測(cè)是提高食管癌早期診斷的有效方法，結(jié)合碘染色有助于判定腫瘤良惡性病灶表面的形狀、 起始形態(tài)等特征[5]。 本研究通過對(duì)基層醫(yī)院的早期食管癌及癌前病變老年人群食管黏膜進(jìn)行內(nèi)鏡下碘染色檢測(cè)，并通過術(shù)后病理比較以研究?jī)?nèi)鏡下碘染色對(duì)早期食管癌及癌前病變預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年患者早期食管癌的臨床診斷提供應(yīng)用參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年4月安徽省阜南縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查提示可疑食管黏膜病變的老年患者220例作為研究對(duì)象。其中男 135例， 女85例；年齡60～83歲，平均(66.26±7.92)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②吞咽困難或異物感、反酸、燒心、胸骨后不適以及不明原因消瘦、貧血等；③常規(guī)內(nèi)鏡提示食管黏膜局部充血、微隆起、凹陷，有糜爛等病變；④均于內(nèi)鏡下取病變部位組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，取樣結(jié)果完整；⑤患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎或其他重要臟器功能嚴(yán)重不全；②消化道急性炎性反應(yīng)者；③確診為進(jìn)展期食管癌者；④食管癌術(shù)后者；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥患有甲狀腺疾病或碘過敏的患者；⑦精神疾病者；⑧無(wú)完整病歷資料者。

1.3 方法 患者均于我院內(nèi)鏡室行FuJifilm-EG601WR型電子內(nèi)鏡檢查，患者檢查前10 min 左右口服利多卡因膠漿+二甲硅油。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，仔細(xì)觀察內(nèi)鏡下食管黏膜色澤、光滑度、形態(tài)等情況，記錄與統(tǒng)計(jì)食管病變表現(xiàn)。然后把胃鏡退到距離門齒20 cm左右的位置，使用約20 ml的 1.5% 碘液通過胃鏡上PW.5L.1染色液噴灑管進(jìn)行噴灑，一邊退鏡一邊噴灑，將噴灑不均勻處再次噴灑碘染，停留1～2 min，然后吸除留在患者食管腔內(nèi)的碘液，辨別并記錄患者食管黏膜顏色的變化。在患者食管黏膜染色的異常區(qū)域使用活檢鉗取患者的組織進(jìn)行多點(diǎn)活檢，取樣完整。若患者碘染色正常，取賁門脊根部位一塊組織進(jìn)行病檢?；顧z后胃鏡推入食管吸凈殘存的碘液。由病理科2位主治以上資格的醫(yī)師在雙盲情況下進(jìn)行患者病理組織學(xué)判定。檢查過程中若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) (1)內(nèi)鏡下食管黏膜表現(xiàn)記錄為正常、粗糙、糜爛、發(fā)紅、充血、凹陷不規(guī)則等；碘染色后食管黏膜表現(xiàn)記錄為正常、淡染、不染、粉紅色征。記錄患者的病變檢出情況，病變包括早癌、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)、慢性炎癥及正常等內(nèi)鏡下碘染色診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)碘染色后組織的著色情況及邊界是否清楚來判定染色級(jí)別[6]。Ⅰ級(jí)，不著色區(qū)域明顯，邊界清楚，病變有隆起或凹陷感，多見于浸潤(rùn)癌、原位癌和HGIN；Ⅱ級(jí)，不著色區(qū)域較周圍組織色淡，邊界清楚，多見于HGIN；Ⅲ級(jí)，不著色區(qū)域顏色較淡且邊界不清，多見于LGIN及慢性炎癥；Ⅳ級(jí)，組織染色均勻，呈棕色，為正常。(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：WHO消化道腫瘤分類與臨床習(xí)慣用語(yǔ)將食管上皮內(nèi)瘤變的組織病理學(xué)診斷分為 LGIN、HGIN和早期食管癌[7]，其中HGIN是指異型細(xì)胞累及上皮下1/2及以上。早期食管癌局限于食管黏膜層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析內(nèi)鏡碘染色鑒別診斷早期食管癌及癌前病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa法分析內(nèi)鏡碘染色與病理診斷食管黏膜病變一致性，其中Kappa<0.4為一致性較差，0.4≤Kappa<0.75 為一致性一般，Kappa≥0.75為一致性高，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下碘染色后不同食管病變中黏膜表現(xiàn) 正常著色黏膜染色后正常著色，呈棕色；慢性炎癥表現(xiàn)為分散的小片狀淡染區(qū)，呈粉紅色。LGIN為不著色區(qū)域顏色較淡且邊界不清。HGIN為不著色區(qū)域，呈粉紅色征，病變部位粗糙。早期食管癌不著色區(qū)域明顯，邊界清楚，病變多有隆起或凹陷感。見圖1。

正常慢性炎癥LGINHGIN早期食管癌

2.2 2組病理檢查結(jié)果比較 內(nèi)鏡碘染色診斷正常16例，慢性炎癥94例，LGIN 59例、HGIN 38例，早期食管癌14例，內(nèi)鏡碘染色診斷有204例與病理診斷相符，16例診斷不符，總診斷符合率92.73%。見表1。

表1 碘染色與病理診斷結(jié)果比較 例

2.3 內(nèi)鏡下碘染色對(duì)早期食管癌及癌前病變?cè)\斷效能分析 內(nèi)鏡下碘染色診斷食管黏膜慢性炎癥、LGIN、HGIN、早期食管癌的靈敏度分別為95.74%、89.83%、86.84%、92.86%；特異度分別為98.41%；95.65%；97.25%；99.51%；準(zhǔn)確率分別為97.27%、94.09%、95.45%、99.09%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為97.82%、88.33%、86.84%、92.86%；陰性預(yù)測(cè)值分別為96.87%、96.25%、97.25%、99.51%。見表2。

表2 內(nèi)鏡下碘染色對(duì)早期食管癌及癌前病變?cè)\斷效能分析

2.4 內(nèi)鏡下碘染色與病理診斷在早期食管癌及癌前病變?cè)\斷中的Kappa值 碘染色對(duì)慢性炎癥、LGIN、 HGIN 及早期食管癌的診斷 Kappa值分別為0.897、0.874、0.866及0.907(P<0.05)。見表3。

表3 內(nèi)鏡下碘染色診斷早期食管癌及癌前病變 例

3 討論

林藝蘭等[8]發(fā)現(xiàn)居民食管癌病死率為22.49/10萬(wàn)，病死率隨著年齡的升高逐漸升高，死亡年齡中位數(shù)為67歲，說明廈門市居民食管癌仍保持較高態(tài)勢(shì)。但老年患者起病隱匿性強(qiáng)，再加上食管前有多種臟器，更增加了食管癌的隱匿性，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展至中晚期，預(yù)后極差[9]。目前各種新型內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)早期食管癌均有很好的診斷價(jià)值，而基層醫(yī)院缺乏先進(jìn)的診療手段與儀器，因此借助經(jīng)典方法診斷老年患者早期食管癌及癌前病變是現(xiàn)階段基層醫(yī)院較為可行的策略[10]。內(nèi)鏡下碘染色是目前篩查早期食管癌的主要方式，具有操作簡(jiǎn)便價(jià)格低、老年人群易接受以及技術(shù)要求不高等優(yōu)勢(shì)[11]。食管黏膜發(fā)生病變時(shí)會(huì)丟失不同程度的糖原，遇碘后呈現(xiàn)淡染或不染[12]，因此通過碘染色能清晰的顯示處食管癌及癌前病變的病灶大小、色澤、輪廓、分布等細(xì)節(jié)[13]。同時(shí)便于有針對(duì)性地取檢，并且可對(duì)外科手術(shù)范圍以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的選擇劃定提供重要依據(jù)[14]。白偉明等[15]對(duì)食管可疑病灶行盧格爾碘染色，其對(duì)食管癌及癌前病變檢出率分別為80.95%、76.67%，提示碘染色在基層醫(yī)院對(duì)早期食管癌及癌前病變具有較高的靈敏度和特異性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，碘染色診斷與病理診斷總體診斷符合率為92.73%，對(duì)慢性炎癥、LGIN、HGIN及早期食管病變?cè)\斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率等均較高，且對(duì)慢性炎癥、LGIN、HGIN、早癌與病理診斷的Kappa值分別為0.897、0.874、0.866以及0.907，說明內(nèi)鏡下碘染色診斷與病理診斷具有高度一致性，對(duì)老年患者早期食管癌及癌前病變具有較高的診斷價(jià)值。張惠晶等[16]研究發(fā)現(xiàn)食管碘染色對(duì)LGIN、HGIN等食管變?cè)\斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性均較高；王國(guó)祥等[17]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡碘染色對(duì)老年食管病變的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%，顯著高于普通白鏡檢查；楊小榮等[18]報(bào)道顯示碘染色對(duì)食管癌前病變的總檢出率高達(dá)94.59%，且與病理診斷一致性為0.89，以上研究支持本研究結(jié)果。分析本研究碘染色與病理診斷結(jié)果診斷一致性高，對(duì)早期食管癌診斷來說，本研究發(fā)現(xiàn)染色前黏膜發(fā)紅粗糙或凹陷不規(guī)則及碘染后不著色，病理結(jié)果顯示該14例患者中有13例食管早期癌變，說明碘染色有助于判斷早期食管癌的性質(zhì)。另外食管黏膜行碘染色后出現(xiàn)不染或淡染區(qū)，并非全是不典型增生和癌灶的特異性表現(xiàn)，食管慢性炎癥亦可出現(xiàn)類似現(xiàn)象，需結(jié)合染色前內(nèi)鏡下黏膜特點(diǎn)統(tǒng)一判斷[19]。本研究發(fā)現(xiàn)碘染色對(duì)于LGIN、HGIN的診斷準(zhǔn)確率均低于其他病變的診斷，考慮影響因素可能為碘染色后均可能出現(xiàn)不染或淡染的情況，僅憑HGIN黏膜染色后可出現(xiàn)粉紅色征的診斷特異性較差[20]。因此要求基層內(nèi)鏡醫(yī)師結(jié)合經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真觀察，并可根據(jù)碘染色后不染區(qū)直徑的大小、微皺襞中斷或消失、粉紅色征出現(xiàn)時(shí)間、活檢時(shí)黏膜的彈性等情況綜合判斷病變的性質(zhì)[21]。同時(shí)在進(jìn)行碘染色時(shí)應(yīng)注意漏診問題，對(duì)于食管20 cm以上因存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法進(jìn)行碘染色檢查從而導(dǎo)致漏診；對(duì)于某些碘染色消退快的患者，若觀察不及時(shí)病灶邊界就會(huì)顯示不清，同樣易造成漏診，針對(duì)這兩種原因臨床醫(yī)生在進(jìn)行碘染色時(shí)應(yīng)密切注意。

綜上所述，內(nèi)鏡下碘染色對(duì)基層醫(yī)院老年患者早期食管癌及癌前病變?cè)\斷價(jià)值較高，染色內(nèi)鏡檢測(cè)時(shí)，應(yīng)高度注意染色前組織特點(diǎn)以及碘染色顏色特征，進(jìn)行必要的活檢，以便提高老年患者早期食管癌及癌前病變的診斷。