陳少軍 周鳳霞 查志剛 陳全景

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指一種圍生期新生兒缺氧窒息而引發(fā)的腦組織缺氧缺血性損傷，發(fā)生特征性神經(jīng)與生理病理改變，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。大量研究證實(shí)缺氧缺血性腦病是新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的重要疾病之一，影響到患兒生長發(fā)育[2]。該病臨床表現(xiàn)為一系列腦病癥狀，若治療不及時(shí)對損患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成損傷，嚴(yán)重者威脅到患兒的生命安全。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)亞低溫治療缺氧缺血性腦病能夠有效保護(hù)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，是治療中重度新生兒缺氧缺血性腦病的首選方法[3]。宋小燕等[4]研究還表明亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病能夠控制病情進(jìn)展、改善患兒預(yù)后，顯著降低患兒致殘率與死亡率。新生兒缺氧缺血性腦病可分為輕度、中度和重度不同病變程度，且在不同臨床預(yù)后亦存在一定差異性。由于新生兒缺氧缺血性腦病伴有多功能器官功能損傷，以心肌損傷最為常見，近年來心肌酶譜檢測在病情進(jìn)展及預(yù)后中發(fā)揮重要作用，在臨床應(yīng)用中被廣泛推廣[5]。鑒于此，本研究通過檢測心肌酶譜在新生兒缺氧缺血性腦病中病變不同程度表達(dá)，旨在探討亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病患兒療效的評估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2020年1月醫(yī)院重癥救治中心收治的100例行亞低溫治療的新生兒缺氧缺血性腦病患兒作為觀察組，其中男55例，女45例；胎齡37～40周，平均(38.7±1.2)周；體重2 917～3 643 g，平均(3 280.69±363.53)g；早產(chǎn)兒48例，足月兒52例。將100例新生兒缺氧缺血性腦病患兒按照病情嚴(yán)重程度分為輕度42例，中度33例和重度25例，同期選取醫(yī)院產(chǎn)科出生的52例健康新生兒作為對照組。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)磁共振成像(MRI)檢測確診；(2)出生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鰌H值≤7.0，堿剩余(base excess)≤-16 mmol/L；(3)出生后給予持續(xù)通氣時(shí)間>10 min，出生后5 min Apgar評分≤5分；(4)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知曉本次研究，并簽署知情同意書；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有先天性心臟病，神經(jīng)系統(tǒng)畸形及遺傳代謝性疾??；(2)血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)<50×109/L或具有自發(fā)性出血傾向；(3)臨床資料不完整；(4)未進(jìn)行亞低溫治療；(5)先天性細(xì)菌或病毒感染。

1.3 分度標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)輕度：新生兒出生72 h以內(nèi)呈高度興奮狀態(tài)，易激惹，肌張力正常，擁抱反射正常，無驚厥現(xiàn)象；(2)中度：新生兒出生72 h以內(nèi)易嗜睡，肌張力減弱，原始反射降低，伴有驚厥現(xiàn)象；(3)重度：新生兒出生72 h以內(nèi)處于昏迷狀態(tài)，肌張力顯著降低，擁抱反射消失，驚厥發(fā)作頻繁，出現(xiàn)呼吸暫停乃至呼吸衰竭。

1.4 方法

1.4.1 亞低溫治療:患兒于出生后6 h內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療，置于自動的調(diào)控冰毯上，全身盡量裸露，直腸溫度保持在33℃～34℃，連續(xù)治療72 h后進(jìn)行人工復(fù)溫，控制直腸溫度每2小時(shí)升高0.5℃。

1.4.2 心肌酶譜檢測:收集2組研究對象股靜脈血3 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管內(nèi)，以3 000 r/min高速離心10 min(離心半徑800×g)，靜置后提取上層血清；采用日本東芝2000型全自動生化儀檢測心肌酶譜，于120 min內(nèi)完成試驗(yàn)操作。心肌酶譜參考范圍：肌酸磷酸激酶(CK)25～200 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)0～25 U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 75～195 U/L，a-羥丁酸脫氫酶(HBDH)72～199 U/L。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對象一般資料比較 2組研究對象在性別、出生體重、分娩方式、胎齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組堿剩余、pH值、1 min Apgar評分明顯低于中度組，乳酸顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組研究對象一般資料比較

2.2 2組研究對象心肌酶譜水平比較 觀察組CK、CK-MB、LDH、HBDH水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組研究對象心肌酶譜水平比較

2.3 不同程度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后患兒心肌酶譜水平比較 缺氧缺血性腦病新生兒隨著病情嚴(yán)重程度增加，CK、CK-MB、LDH、HBDH水平明顯增高；其中輕度、中度和重度患兒CK、CK-MB、LDH、HBDH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同程度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后患兒心肌酶譜水平比較

2.4 心肌酶譜對中重度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后預(yù)后評估價(jià)值比較 心肌酶譜對缺氧缺血性腦病重度患兒的敏感性、特異性、約登指數(shù)及AUC面積均高于中度組(P<0.05)。見表4。

表4 心肌酶譜對中重度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后預(yù)后評估價(jià)值比較

3 討論

缺氧缺血性腦病是新生兒窒息后常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦組織水腫、軟化及不同程度壞死等不良癥狀，亦是患兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的重要原因之一[8]。中重度患兒常合并智力低下、腦性癱瘓、視力障礙、癲癇等嚴(yán)重后果，部分患兒甚至出現(xiàn)死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年出生的活嬰兒約2 000萬，而窒息率將近14%，且窒息的新生兒均伴有不同程度的缺氧缺血性腦病[9]。相關(guān)報(bào)道指出缺氧缺血性腦病新生兒的預(yù)后不良率高達(dá)>70%，嚴(yán)重威脅到新生兒的生命安全與生存質(zhì)量[10]。隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病主要病因與缺氧缺血后腦組織血流動力學(xué)發(fā)生改變，腦細(xì)胞能量供給明顯降低，導(dǎo)致自由基受損、神經(jīng)細(xì)胞壞死[11]。而腦組織產(chǎn)生大量氧自由基，造成細(xì)胞內(nèi)鈣超載，與氨基酸相互發(fā)揮作用，致使患兒發(fā)生不可逆的腦損傷。目前臨床上多采用綜合療法、序貫療法來減輕對患兒的腦部損傷。其中亞低溫治療是通過人工降溫的方法降低腦組織氧耗及細(xì)胞能量代謝，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，達(dá)到控制腦部水腫目的，延緩對神經(jīng)元的凋亡與壞死，且在治療過程中不會對心、肺、腎的重要臟器造成病理性損傷。

近年來心肌酶譜成為臨床研究的熱點(diǎn)，被進(jìn)一步擴(kuò)展到腦組織損傷的檢測中[12]。有研究顯示血清心肌酶譜的表達(dá)水平與新生兒缺氧缺血性腦病病情嚴(yán)重程度相關(guān)，能夠?qū)π募〖?xì)胞的完整性進(jìn)行評估[13]。蔡艷等[14]報(bào)道稱心肌酶譜水平變化與腦組織損傷程度有關(guān)，可作為判斷腦細(xì)胞損傷的重要依據(jù)。本研究結(jié)果表明，觀察組血清CK、CK-MB、LDH、HBDH水平明顯高于對照組，提示血清心肌酶譜在缺氧缺血性腦病新生兒中明顯增高，這與劉利利[15]研究一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，輕度、中度和重度患兒血清CK、CK-MB、LDH、HBDH水平表達(dá)隨著病情加重，CK、CK-MB、LDH、HBDH水平呈升高趨勢，提示缺氧缺血性腦病新生兒心肌酶譜指標(biāo)表達(dá)異常增高，且隨著腦組織損傷程度的增加而升高。這可能由于缺氧缺血而損傷心肌細(xì)胞，從而降低細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，溶酶體與線粒體破裂，細(xì)胞凋亡，致使心肌酶的大量釋放，宦鵬等[16]研究亦證實(shí)上述結(jié)論。此外，血清心肌酶譜對重度患兒的敏感性、特異性、約登指數(shù)及AUC面積均高于中度組，提示血清心肌酶譜可作為臨床治療提供依據(jù)和預(yù)后評估提供重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，心肌酶譜指標(biāo)的檢測作為中重度缺氧缺血性腦病新生兒的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評估的檢測指標(biāo)。由于本研究樣本容量較少，得出的結(jié)論可能存在偏倚，尚需大樣本容量進(jìn)一步研究證實(shí)。