陳穩(wěn) 楊永強 艾燕紅 戴光耀

近年來，加速康復外科理念廣泛應用于臨床外科手術(shù)中，而對患者術(shù)后疼痛的管理是加速康復外科過程中非常重要的一環(huán)，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，肛腸疾病的發(fā)生率逐年增高，目前主要采取手術(shù)治療為主[1]，肛腸術(shù)后疼痛堪稱外科術(shù)后疼痛之最。疼痛問題已成為困擾肛腸外科醫(yī)生和患者的首要問題。肛腸術(shù)后疼痛又會誘發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，如導致尿潴留、傷口愈合時間延長、誘發(fā)心腦血管疾病等。嚴重阻礙了肛腸術(shù)后加速康復的進程，減輕術(shù)后疼痛的方法主要是減少手術(shù)創(chuàng)傷的范圍和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇，目前應用甚廣的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物以哌替啶、嗎啡等為主，其效果肯定，但因呼吸抑制和劑量依賴性等嚴重不良反應使其臨床應用受到很大的限制[2]，其他如中樞性鎮(zhèn)痛藥物曲馬多也會出現(xiàn)惡心、嘔吐及過敏等不良反應[3]。因此尋找一種有效、簡單、安全的鎮(zhèn)痛方法來緩解肛腸術(shù)后患者疼痛問題成為肛腸外科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。酮咯酸氨丁三醇、吲哚美辛栓屬于非甾體類抗炎藥，能夠影響 環(huán)氧化酶的形成，從而達到減少前列腺素生成的目的。在許多研究中顯示其鎮(zhèn)痛作用較其他非甾體類消炎止痛藥物更強[4,5]。本研究通過探討酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合吲哚美辛栓在肛腸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及其在減輕肛腸術(shù)后并發(fā)癥和降低藥物不良反應發(fā)生率方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1～12月在本院行肛腸手術(shù)的患者200例根據(jù)不同用藥方案將其納入A組(100例)和B組(100例)。A組中，男49例，女51例；年齡22～75歲，平均年齡(43.65±8.27)歲；混合痔外剝內(nèi)扎聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)20例、混合痔外剝內(nèi)扎聯(lián)合RPH20例、肛瘺20例、肛周膿腫20例、肛裂20例；B組中，男50例，女50例；B組年齡23～79歲，平均年齡(43.71±8.23)歲；2組基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①滿足《肛腸科常見病診療指南》[6]中痔、肛裂、肛瘺、肛管直腸周圍膿腫等的診斷規(guī)定；②滿足手術(shù)指征、可耐受手術(shù)。

1.2.2 排除標準：①患者肛周有嚴重的急性感染；②消化道潰瘍、近期胃腸道穿孔者；③嚴重腎功能受損者；④對使用藥物成分過敏者；⑤孕產(chǎn)婦、有凝血功能障礙者；⑥近期服用非甾體類抗炎藥者；⑦患者有精神疾患或依從性差不能配合診療；⑧患者和(或)家屬不同意進行相關研究。

1.3 方法 手術(shù)麻醉方式均采用腰麻。

1.3.1 A組：手術(shù)結(jié)束時直腸內(nèi)給予吲哚美辛栓(湖北東倍藥業(yè)有限公司)1粒(100 mg)，手術(shù)結(jié)束回病房后給予酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業(yè)有限公司)120 mg加0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 ml采用微量泵以2 ml/h持續(xù)靜脈給藥，術(shù)后約24 h左右待微量泵內(nèi)藥物用盡結(jié)束后間隔8 h，開始使用酮咯酸氨丁三醇30 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，靜脈滴注>30 min，8 h后重復用藥1次，術(shù)后48 h取出術(shù)中肛門填塞敷料溫水坐浴后開始給予1枚吲哚美辛栓納肛每天早晚各一次連續(xù)應用至術(shù)后1周，1周后根據(jù)具體情況如果無明顯疼痛可以停用吲哚美辛栓，如果只有排便時疼痛則改為每日應用吲哚美辛栓1枚納肛，且盡量安排在排便前應用，連續(xù)應用至術(shù)后2周，若不排便時亦伴有疼痛的繼續(xù)給予吲哚美辛栓1枚納肛，早晚各1次，連續(xù)應用至術(shù)后2周。

1.3.2 B組：手術(shù)結(jié)束回病房后給予應用靜脈自控泵，曲馬多注射液(湖北潛江制藥股份有限公司)400 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，給藥速率是2 ml/h，術(shù)后約48 h自控泵內(nèi)藥物用盡后去除自控泵，開始給予氨酚羥考酮(Mallinckrodt Inc生產(chǎn))口服每12小時給藥1次，1片/次(每片含鹽酸羥考酮5 mg，對乙酰氨基酚325 mg)連續(xù)應用至術(shù)后1周，1周后根據(jù)具體情況如果無明顯疼痛可以停用氨酚羥考酮，如果只有排便時疼痛則改為每日口服氨酚羥考酮1片,1次/d，且盡量安排在排便前口服，連續(xù)應用至術(shù)后2周，若不排便時亦伴有疼痛的繼續(xù)給予口服氨酚羥考酮，每12小時給藥1次，1片/次，連續(xù)應用至術(shù)后2周。

1.4 評估指標

1.4.1 VAS 評分：于術(shù)后4、8 h及術(shù)后第1、2、3、5、7、10、14天，使用視覺模擬疼痛(VAS)評分法進行評分。

1.4.2 肛門墜脹程度：無任何癥狀記0分；偶有肛門墜脹感記2分；頻繁出現(xiàn)肛門墜脹感,但可耐受,經(jīng)治療后癥狀緩解記4分；肛門墜脹感持續(xù)發(fā)生,癥狀嚴重,已對患者日常生活造成了嚴重的影響記 6 分。

1.4.3 不良反應：記錄2組患者術(shù)后的不良反應，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。

1.4.4 生命體征：比較2組術(shù)后4、8 h生命體征(脈搏氧飽和度、心率、平均動脈壓)變化。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評分比較 術(shù)后第3、5、7、10天的疼痛量化評分中，A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組各時間點術(shù)后疼痛評分比較 n=100,分,

2.2 2組治療后各時間點肛門墜脹評分比較 術(shù)后4、8 h及術(shù)后第1、2、3、5、7天的肛門墜脹程度評分中，A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組各時間點肛門墜脹評分比較 n=100,分,

2.3 2組不良反應發(fā)生率比較 不良反應發(fā)生情況中，A組發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應比較 n=100,例(%)

2.4 2組生命體征比較 2組術(shù)后 4、8 h 脈搏氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后 4 h 心率、平均動脈壓均低于B組(P<0.05)，術(shù)后8 h比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后4、8 h生命體征比較

3 討論

肛腸疾病的最終治療手段主要是手術(shù)治療，因為肛門的神經(jīng)較多且感覺靈敏,對各類疼痛刺激反應較大，加之術(shù)中手術(shù)器械的應用，肛門內(nèi)敷料的填塞，術(shù)后創(chuàng)面炎性水腫的發(fā)生，導致術(shù)后絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛癥狀[7]。因此尋找一種有效、安全、簡單易操作的鎮(zhèn)痛方法來緩解肛腸術(shù)后患者疼痛問題變得尤為重要。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛方案常用多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，藥物選擇上多以阿片類、中樞性鎮(zhèn)痛藥物為主，但因其常誘發(fā)一些嚴重的不良反應，而使其臨床應用受到一定的限制。

本研究結(jié)果表明，A組治療后48 h各時間點疼痛評分與B組均相近,說明酮咯酸氨丁三醇同鹽酸曲馬多的應用效果相當，二者在術(shù)后鎮(zhèn)痛中均可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。但不同的是，酮咯酸氨丁三醇所用劑量較小，通過鎮(zhèn)痛泵能夠在短時間內(nèi)達到良好的鎮(zhèn)痛效果,從而降低了早期疼痛對心率和血壓的影響，而鹽酸曲馬多的使用劑量較大，且要較長時間放能獲得同樣的鎮(zhèn)痛效果。這一結(jié)果與我們團隊前期的研究結(jié)果[5,8]也是一致的。酮咯酸氨丁三醇屬于一類新型非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，可影響環(huán)氧化酶活性，以此發(fā)揮其外周的鎮(zhèn)痛作用，而且可選擇性聚集在疼痛部位，使局部的藥物濃度明顯高于其他部位，廣泛應用于各類術(shù)后的鎮(zhèn)痛[8-13]。郭俊[14]研究結(jié)果表明，酮咯酸氨丁三醇注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛泵能于肛腸科術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛作用約為阿司匹林的350 倍[15]。而對于其他外科手術(shù)治療后鎮(zhèn)痛作用相比，兩種藥物在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的效果相當，但酮咯酸氨丁三醇的用藥劑量明顯較少，安全性更有保障[16]。

吲哚美辛栓也是一種前列腺素合成酶中的抑制劑，抑制PG的合成,從而抑制炎癥組織痛覺神經(jīng)沖動的形成,抑制炎性反應，使疼痛減輕，同時減少由疼痛致使的尿潴留等不良反應[17]。李強[18]研究結(jié)果顯示，術(shù)后吲哚美辛栓的鎮(zhèn)痛效果與B組相比明顯更優(yōu)，說明肛管局部使用吲哚美辛栓，可以使其的作用直接融入于創(chuàng)面，達到藥物濃度，避免了藥物對胃和十二指腸黏膜的直接損傷。馮靜娟等[19]報道，PPH術(shù)后使用吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛后，肛門墜脹感明顯低于太寧栓組。這與我們的研究結(jié)果也是一致的，術(shù)后48 h 后應用吲哚美辛栓后，患者術(shù)后1周左右各時間點的肛門疼痛評分及肛門墜脹感評分均明顯低于B組，B組使用的氨酚羥考酮屬于復合制劑，主要成分是鹽酸羥考酮、對乙酰氨基酚，前者為阿片受體激動劑，通過激動阿片受體發(fā)揮作用，后者是解熱鎮(zhèn)痛藥物，可抑制外周位點PG合成，減少痛覺末梢神經(jīng)信息產(chǎn)生周圍鎮(zhèn)痛劑。其作用與嗎啡相似，且在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于鹽酸曲馬多緩釋片，但會引起有頭暈、惡心、嘔吐等不良反應[20]。本研究結(jié)果也表明試驗組酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合吲哚美辛栓組不良反應明顯少于曲馬多聯(lián)合氨酚羥考酮組。

綜合上述研究結(jié)果顯示酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合吲哚美辛栓用于肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，藥物劑量小，肛門墜脹程度輕，藥物不良反應少，還可以降低術(shù)后早期疼痛及肛門墜脹對血壓及心率的影響，且吲哚美辛栓給藥方便，簡單易操作，值得臨床推廣使用。