馬金紅 張迪 李夢嬌 高媛媛 劉靜 李晶

極低出生體重兒=是指出生體重在1 000～1 499 g的新生兒，由于體重過低以及組織器官結構和功能發(fā)育未成熟，易出現(xiàn)各種危重癥，需要在新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)中接受救治[1,2]。雖然NICU的救治能夠在一定程度上提高極低出生體重兒的存活率，但NICU不適宜的環(huán)境及干預措施會對其心理發(fā)育、生理發(fā)育、智力發(fā)育產(chǎn)生影響，降低患兒的生存質量，同時也給社會和家庭帶來沉重的負擔[3]。新生兒發(fā)育支持護理是指為減少NICU新生兒應激、促進疾病康復及生長發(fā)育而實施的干預策略[4]。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，家庭護理模式的實施可有效促進極低出生體重兒的生長發(fā)育，提高其父母的照顧能力，幫助患兒順利完成從醫(yī)院到家庭的過渡[5]。本研究就根據(jù)患兒實際情況給予個性化發(fā)育支持與家庭護理聯(lián)合應用在此類新生兒中的效果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2020年8月秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科的極低出生體重兒144例按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組72例。2組早產(chǎn)兒在性別比、胎齡、分娩方式、入院時疾病嚴重程度、 出生時體重、身長、頭圍差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患兒基本資料的比較 n=72

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學(第8版)》中關于極低出生體重兒的診斷標準；②在出生12 h內就診并于NICU中住院治療者；③生命體征平穩(wěn)超過24 h者；④家屬的溝通交流能力以及讀寫能力正常；⑤家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并先天性疾病、遺傳代謝疾病者；②存在消化道畸形者；③正在參加或者參加過相關實驗研究項目的家庭。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予常規(guī)發(fā)育支持護理及出院宣教指導，內容包括：

1.3.1.1 減少環(huán)境刺激：病室及暖箱中的溫濕度適宜，且在使用暖箱前先預熱；嚴格控制室內光線，利用遮光罩模擬白晝變化；室內噪音控制在<40 dB，控制日常人為噪音。

1.3.1.2 給予充足的營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒的病情及吞咽吸吮能力制定營養(yǎng)方案，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑和方法，繪制生長發(fā)育曲線，對患兒營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育情況進行掌握，進而對營養(yǎng)方案進行適當?shù)恼{整。

1.3.1.3 做好體位管理：在完成護理操作后，及時調整患兒的體位，以提升舒適度；采用絨棉布做成鳥巢狀，將患兒置于其中并對布卷松緊度進行調整。

1.3.1.4 進行音樂撫觸護理：室內播放輕音樂，每日由責任護士按照從上到下、從前向后的順序對患兒全身進行溫柔的撫觸，15 min/次，2次/d。在撫觸期間，被動鍛煉患兒的頭頸及四肢肌肉。

1.3.1.5 出院宣教指導：患兒出院前，由責任護士向家屬給予口頭及書面健康指導，包括居家環(huán)境、體溫監(jiān)測、母乳喂養(yǎng)知識、新生兒皮膚護理知識等，告知家屬定期帶新生兒復查。當患兒矯正胎齡達40周前主管醫(yī)生電話隨訪告知家屬健康體檢時間。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上實施個性化發(fā)育支持護理聯(lián)合家庭護理模式，具體措施如下：

1.3.2.1 個性化發(fā)育支持護理：①科室組建發(fā)育支持護理團隊，明確成員分工：發(fā)育支持護理小組包括6名新生兒?？漆t(yī)護人員，其中副主任醫(yī)師2名，副主任護師1名，臨床主管護師3名。小組成員均具有8年以上的新生兒?？乒ぷ鹘?jīng)驗，豐富的專業(yè)知識、良好的組織溝通能力。并且所有人員均經(jīng)過6個課時的培訓，考核合格后入組。②實施個性化發(fā)育支持方案：自患兒入院后第2天，發(fā)育支持護理小組成員晨間查房時共同對患兒進行整體評估，確定患兒目前的保溫環(huán)境、營養(yǎng)支持、體位管理及撫觸的時間、頻次，制定個性化的發(fā)育支持方案。護理小組成員每日根據(jù)該方案實施護理。③方案的落實與監(jiān)督：在實施過程中，小組成員密切觀察患兒病情變化，每日監(jiān)測體重變化，結合患兒實際情況調整發(fā)育支持方案，確?；純横t(yī)療護理安全。由小組成員中的副主任護師負責監(jiān)督方案的實施。

1.3.2.2 家庭護理培訓與指導：①住院期間提供健康指導與護理技能培訓：住院期間責任組長于每日15∶00～16∶00探視或電話溝通時告知家屬患兒目前的情況，包括每次的奶量，大小便情況及每日給予的護理，緩解家屬的焦慮情緒。發(fā)育支持護理小組成員于每日14∶00在微信群發(fā)送新生兒相關護理知識的視頻或課件，次日家屬探視時可提出存有疑惑的問題，由發(fā)育支持護理小組成員負責解釋或演示，在此過程中因家屬不能現(xiàn)場參加時，微信視頻觀看或提問。②出院前考核與指導：出院前1周責任組長對家長新生兒護理操作中的問題進行考核與指導，出院當天由責任護士向家屬發(fā)放《新生兒出院隨訪記錄卡》及相關教輔資料，告知其出院后做好日常護理的同時積極對患兒進行視聽覺、感知、運動等方面的訓練，并在完成記錄卡中相應護理內容后及時進行填寫。③出院后隨訪：在極低出生體重兒出院后，由發(fā)育支持護理小組成員定期進行電話隨訪，以了解并督促家屬對患兒進行護理及訓練，并記錄于科室自行制定的隨訪記錄單中，同時告知家屬在家庭護理中遇到疑問及時通過微信或電話向醫(yī)護人員進行咨詢。

1.4 觀察指標

1.4.1 體格發(fā)育指標:分別在入院時、糾正胎齡40周時由?？漆t(yī)生使用同一測量工具(樂佳嬰兒秤，產(chǎn)品型號：HW-30)，取3次測量的平均值。

1.4.2 神經(jīng)行為測定(NBNA)評分[6]:于極低出生體重兒糾正胎齡40周時由發(fā)育支持護理小組中的?？漆t(yī)生進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估,內容包括行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射及一般反射5部分20個項目,采用3級評分法分別計0～2分,總分0～40分,得分≥ 35分為正常。統(tǒng)計2組患兒NBNA評分正常人數(shù)。

1.4.3 振幅整合腦電圖(aEEG)評分:極低出生體重兒入院4～6 h內及糾正胎齡40周時由發(fā)育支持護理小組中的專科護士進行腦電圖的采集與收集，小組專科醫(yī)生根據(jù)Burdjalov評分系統(tǒng)[7]評估2組患兒腦功能發(fā)育情況，評分系統(tǒng)包括背景連續(xù)性(0～2分)、睡眠覺醒周期(0～5分)、下邊緣振幅值(0～2分)、波譜帶寬度(0～4分)4個方面。將每項評分相加的總和(最小0分，最高13分)可以評價出腦發(fā)育的成熟度，分值越高，提示腦功能發(fā)育越好。

1.4.4 家屬滿意度:出院時采用自行設計的“家屬護理滿意度調查表”進行調查，于患兒糾正胎齡40周時，由患兒居家護理的主要照顧者填寫。>90分為很滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意。共發(fā)放144份問卷，均有效回收，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 2組患兒體格發(fā)育情況比較 2組患兒入院時體格發(fā)育指標數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時體格發(fā)育指標數(shù)據(jù)均高于對照組，但身長及體重差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，頭圍差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒體格發(fā)育情況比較

2.2 2組NBNA評分比較 2組患兒入院時NBNA評分正常人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時NBNA評分正常人數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組NBNA評分比較 n=72,例(%)

2.3 2組aEEG評分比較 2組患兒入院時aEEG評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時aEEG評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組aEEG評分比較 n=72,分,

2.4 2組患兒家屬滿意度比較 觀察組患兒家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒家屬滿意度比較 n=72,例(%)

3 討論

3.1 個性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護理有助于極低出生體重兒的體格發(fā)育 有研究顯示，新生兒的體重是其健康結局的一項有效預測因子[8]，每日監(jiān)測極低出生體重兒的體重增長情況，有助于評估生長發(fā)育情況及治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，早期干預可提高早產(chǎn)兒的體格發(fā)育,提高出生后的生活質量[9]。常規(guī)環(huán)境中的光照、噪音會導致極低出生體重兒產(chǎn)生生理上的應激反應，引起生命體征異常，對生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響，而極低出生體重兒在類似于子宮的環(huán)境中生存，可加快生長發(fā)育速度[10]。住院期間醫(yī)護人員結合患兒的實際情況制定個體化的發(fā)育支持護理方案，為患兒模仿母體子宮環(huán)境，調整光線以及控制噪音，提升睡眠質量，減少外部刺激對患兒生長發(fā)育的影響[11]。通過營養(yǎng)護理能夠補充患兒機體所需營養(yǎng)，避免對腦發(fā)育、體格發(fā)育造成抑制，促使患兒體重增加、頭圍和身高增長[12]。體位管理及撫觸護理提高患兒的舒適度，促進患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。本研究通過個性化的發(fā)育支持聯(lián)合家庭護理對極低出生體重兒進行護理，促進護理效果的提升。結果顯示觀察組患兒糾正胎齡40周時體格發(fā)育指標數(shù)據(jù)均高于對照組，身長及體重差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但頭圍差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究干預的療程較短有關。

3.2 個性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護理可促進極低出生體重兒的腦功能發(fā)育 極低出生體重兒在身體器官還未完全發(fā)育成熟前便離開母體，尤其是腦組織未發(fā)育成熟，容易出現(xiàn)腦損傷，進而會導致言語表達障礙、運動能力缺失等情況的發(fā)生[13,14]。因此，在臨床工作中醫(yī)護人員通過早期監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)和早期干預可以有效降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生及嚴重程度[15]。研究發(fā)現(xiàn)，開展發(fā)育支持護理模式，例如營造類似母體子宮內的舒適環(huán)境，降低病室的聲光刺激，保持患兒舒適體位等，有利于患兒智能運動發(fā)育與神經(jīng)行為的產(chǎn)生[16]。還有研究表明，家庭護理模式能夠使患兒家屬積極參與到極低出生體重兒的護理中，通過住院期間責任護士為家屬提供的健康指導與護理技能培訓，使家屬掌握相關護理知識和育兒培訓知識，出院后患兒家屬能夠在家庭中對患兒進行一系列的訓練，從而促進患兒智能發(fā)育和生長發(fā)育[17]。本研究將發(fā)育支持與家庭護理聯(lián)合應用于極低出生體重兒的護理中，醫(yī)護人員共同對患兒進行整體評估，制定個性化的發(fā)育支持方案，在實施過程中結合患兒實際情況調整方案，并定期通過aEEG及NBNA評估患兒腦功能發(fā)育情況，結果發(fā)現(xiàn)2組患兒入院時NBNA評分正常人數(shù)及aEEG評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時NBNA評分正常人數(shù)高于對照組，aEEG評分亦高于對照組(P<0.05)。

3.3 個性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護理可以提高極低出生體重兒家屬滿意度 研究表明，早期干預管理模式對高危新生兒進行干預,能夠有效改善患兒體格及智能發(fā)育,提高患兒家屬的滿意度和隨訪依從性,對于促進患兒智力發(fā)育具有重要意義[18]。在本研究中，住院期間醫(yī)護人員結合患兒的實際情況制定個體化的發(fā)育支持護理方案，同時根據(jù)患兒實際情況與家屬溝通，并調整后續(xù)的護理指導與宣教，使家屬在不間斷的了解患兒的治療護理情況的同時掌握更多的護理知識和技能，確保家屬在患兒出院后成為有能力的照顧者?；純撼鲈汉筢t(yī)護人員通過隨訪有針對性的對患兒家屬進行家庭護理指導與督促，結果顯示觀察組早產(chǎn)兒家屬的滿意度人數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，個性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護理有助于極低出生體重兒的體格發(fā)育，還可促進其腦功能發(fā)育，提高家屬滿意度，在極低出生體重兒護理中適合推廣應用。