胡蜜，劉華麗，萬(wàn)倩，劉敏，景熙

（重慶市急救醫(yī)療中心 心內(nèi)科護(hù)理，重慶 400000）

0 引言

起搏技術(shù)已成為治療緩慢心律失常的重要方式，傳統(tǒng)起搏器由于電極導(dǎo)線和囊袋的存在，可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如囊袋感染、血腫、氣胸、血胸、電極脫位、導(dǎo)線斷裂、心包填塞、起搏器綜合征等，成為臨床面臨的重要問(wèn)題[1]。隨著科技的發(fā)展，人工心臟永久起搏器正迎來(lái)重大變革。目前，新型起搏器——無(wú)導(dǎo)線起搏器正在全球范圍內(nèi)推廣，該起搏器相較于傳統(tǒng)起搏器濃縮了傳統(tǒng)的脈沖發(fā)生器、導(dǎo)線、電極三部分結(jié)構(gòu)，將裝置以微縮金屬膠囊包裹，在膠囊下部伸出電極，使金屬尖叉固定在心室，具有體積大幅縮小、手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、置入術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[2]。為了充分證實(shí)無(wú)導(dǎo)線起搏器相較于傳統(tǒng)起搏器的優(yōu)勢(shì)，研究人員也進(jìn)行了多項(xiàng)回顧性研究。發(fā)現(xiàn)使用無(wú)導(dǎo)線起搏器似乎會(huì)導(dǎo)致較低的移位率。此外，在術(shù)后生活質(zhì)量方面，Cabanas-Grandio等的一項(xiàng)多中心研究也表明：相比較傳統(tǒng)起搏器，隨訪過(guò)程無(wú)導(dǎo)線起搏器患者出現(xiàn)手術(shù)不適，身體限制等例數(shù)更少，身體恢復(fù)情況更佳[3]。

我院于2021年1月10日對(duì)1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、陣發(fā)性房顫，且已行房顫射頻消融術(shù)后的患者實(shí)施Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器置入術(shù)，臨床效果佳。通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，痊愈出院，效果滿意。期待為無(wú)導(dǎo)線起搏器置入術(shù)護(hù)理的知識(shí)更新提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 臨床資料

1.1.1 病史匯報(bào)：患者女性，79歲，體型消瘦，因“間斷心悸、頭昏、黑矇3年，再發(fā)2天”于2020-12-17收入我院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心悸，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，且反復(fù)有頭昏、黑矇出現(xiàn)，發(fā)作后就診未發(fā)現(xiàn)確切原因。2天前因心悸再發(fā)于我院門診就診，發(fā)作時(shí)行心電圖提示房顫，為進(jìn)一步診療現(xiàn)門診收治入院。輔助檢查：Holter提示：陣發(fā)性房顫，最大心室率182 bpm，房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)有長(zhǎng)RR間歇，檢查中大于1880 ms的長(zhǎng)R間期有5個(gè)，大于2s的長(zhǎng)R間期有5個(gè)，最長(zhǎng)RR間期為2617 ms，提示竇性停搏。后經(jīng)醫(yī)生討論后于2020-12-30行射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫，減少房顫轉(zhuǎn)復(fù)引起長(zhǎng)RR間期風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)竇性心律，但仍有長(zhǎng)R間期，中心監(jiān)測(cè)提示最低心率28次/min，于2021-01-03再次復(fù)查Holter，提示檢查中可見(jiàn)153次大于2s長(zhǎng)R間歇，最長(zhǎng)約6289 ms，患者有頭昏，自訴無(wú)黒曚、暈厥。患者有置入永久起搏器的明確指征，但患者老年，消瘦，選擇傳統(tǒng)起搏器置入囊袋局部皮膚壞死、破潰的風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高，經(jīng)與患者家屬商議后，決定2021-01-10為患者實(shí)施無(wú)導(dǎo)線起搏器置入術(shù)，起搏器采用Medtronic公司生產(chǎn)的Micra起搏器。

1.1.2 手術(shù)過(guò)程：患者采取平臥位，局麻下穿刺右側(cè)股靜脈，依次送入血管鞘、導(dǎo)絲、擴(kuò)張鞘、送入27F Micra傳達(dá)鞘管（美敦力）至右心房中部，將Micra傳遞系統(tǒng)跨過(guò)三尖瓣后，經(jīng)右心室造影確認(rèn)遞送系統(tǒng)在右心室間隔中部，將Micra（美敦力起搏器）釋放，牽拉試驗(yàn)確認(rèn)3個(gè)鉤齒勾在心肌上，測(cè)試閾值如下：脈寬0.24 ms，起搏閾值0.5 v，感知閾值11.5 mv，阻抗670Ω，影像確認(rèn)Micra無(wú)移位，移出遞送系統(tǒng)及傳送鞘管。“八”字縫合傷口，無(wú)菌敷料覆蓋，并予壓迫止血。

1.2 結(jié)果。術(shù)中術(shù)后患者未訴特殊不適，術(shù)后安返病房。該患者住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如皮下血腫、血栓形成、嚴(yán)重心律失常（室速，室顫）、感染、電極脫位、心包填塞、起搏器綜合征等。

2 護(hù)理過(guò)程

2.1 術(shù)前護(hù)理。①生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)巡視病房，密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)長(zhǎng)R間歇突發(fā)暈厥等意外，及時(shí)評(píng)估患者是否為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，提醒該患者注意安全，避免外出，囑其家屬24 h留陪；②術(shù)前準(zhǔn)備：已建立靜脈通道；遵醫(yī)囑執(zhí)行抗生素（頭孢呋辛鈉）皮試；完善患者相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血生化、心肌標(biāo)志物、凝血功能等；提前一天遵醫(yī)囑為患者擦浴，保證全身皮膚尤其是術(shù)區(qū)皮膚和會(huì)陰部清潔；教會(huì)患者床上使用便盆，床上大小便，保證術(shù)后臥床期間順利排便；術(shù)前一天飲食清淡，避免術(shù)中嘔吐、窒息，前一晚盡量排空腸道；③心理護(hù)理：及時(shí)了解患者心理情況，緩解患者因手術(shù)帶來(lái)的焦躁不安、恐懼等不良情緒，給患者講解Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器置入術(shù)成功案例，用通俗易懂的語(yǔ)言適當(dāng)講解安裝無(wú)導(dǎo)線起搏器基本知識(shí)，增強(qiáng)其安置起搏器的信心；④焦慮患者的管理：對(duì)于過(guò)分擔(dān)心手術(shù)而無(wú)法入眠的患者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助其入睡，如溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等；難以入眠時(shí)要及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，必要時(shí)給予藥物干預(yù)，該患者術(shù)前晚予艾司唑侖口服，入睡尚可。

2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)24h心電監(jiān)護(hù)，尤其是心率、血壓、血氧飽和度等觀察，該患者手術(shù)過(guò)程中生命體征平穩(wěn)。

（2）體位：囑患者保持平臥位，術(shù)肢制動(dòng)，避免消毒區(qū)域被污染。

（3）皮膚消毒：手術(shù)消毒范圍以股靜脈穿刺點(diǎn)為中心，包括周圍15cm的區(qū)域[4]。

（4）保暖：術(shù)中，患者發(fā)生體溫降低的概率極高[5]。護(hù)理人員要注意術(shù)區(qū)以外身體的保暖，避免不必要的裸露。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，非手術(shù)裸露區(qū)域皮色皮溫，以及肢端循環(huán)是否良好，手術(shù)中患者皮色皮溫、肢端循環(huán)尚可，同時(shí)非術(shù)區(qū)已予保暖處理。

（5）心理護(hù)理：術(shù)中病人的心理壓力主要是對(duì)手術(shù)過(guò)程的恐懼和對(duì)生命安全的擔(dān)憂，巡回護(hù)士應(yīng)始終陪伴在病人旁邊，密切觀察患者病理變化及心理反應(yīng)，對(duì)于精神緊張的患者可指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，分散其注意力，也可與患者適當(dāng)交流，緩解其緊張。

（6）搶救：當(dāng)起搏器鉤齒勾在心肌上，患者可能會(huì)出現(xiàn)心律失常，如室顫、室撲等，護(hù)理人員應(yīng)提前準(zhǔn)備好除顫儀（調(diào)至監(jiān)護(hù)位隨時(shí)備用），搶救藥物，如腎上腺素、阿托品、利多卡因等，患者一旦出現(xiàn)心律失常，積極配合醫(yī)生搶救。此患者術(shù)中未出現(xiàn)心律失常。

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，注意心電監(jiān)護(hù)儀要設(shè)置成感知起搏器起搏的狀態(tài)，注意是否為起搏心律，觀察患者血壓、心律情況、血氧飽和度等是否有異常，護(hù)理人員也應(yīng)觀察心電監(jiān)護(hù)儀上是顯示起搏心律還是自身心律，來(lái)判斷無(wú)導(dǎo)線起搏器的工作狀態(tài)。一有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。該患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)儀示起搏器功能良好，患者未訴心悸、頭暈等不適。

（2）傷口護(hù)理：因無(wú)導(dǎo)線起搏器采用27F Micra TPS傳送系統(tǒng)外鞘至右心房，推送導(dǎo)管較粗，術(shù)后穿刺部位出血、滲血及血腫的概率較高，護(hù)理人員要密切觀察穿刺部位情況。對(duì)于該患者已行穿刺處皮膚縫合，使用紗布加彈力繃帶加壓包扎，并使用了500 g沙袋持續(xù)壓迫4 h，術(shù)肢制動(dòng)6 h。該患者術(shù)后回到CCU病房，術(shù)后第1 h每隔30 min觀察并記錄傷口情況，術(shù)后第2、3、4 h觀察并記錄傷口情況直到壓迫解除，之后每2 h觀察并記錄穿刺處有無(wú)滲血滲液，皮下血腫，直到24 h繃帶拆除。該患者術(shù)后傷口敷料干燥，未見(jiàn)滲血滲液，未見(jiàn)皮下血腫。

（3）預(yù)防壓瘡：因術(shù)后術(shù)肢需制動(dòng)6h，易造成局部皮膚壓力性損傷。患者回到CCU后予水膠體敷料或聚酯泡沫敷料等保護(hù)骶尾部、肩胛等骨突處，確保電動(dòng)褥瘡墊正常運(yùn)行，防止局部皮膚過(guò)度受壓。也可以教會(huì)患者使用非術(shù)側(cè)下肢通過(guò)蹬離床面的辦法使骶尾部減壓。

（4）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①皮下血腫：觀察穿刺處血腫大小，標(biāo)記好血腫范圍，血腫未見(jiàn)擴(kuò)大可用50%硫酸鎂濕敷[6]，繼續(xù)加壓包扎患處，加壓同時(shí)要注意肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)，皮色皮溫以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。如血腫繼續(xù)擴(kuò)大，需報(bào)告醫(yī)生請(qǐng)外科會(huì)診手術(shù)切開(kāi)；②預(yù)防深靜脈血栓形成：由于該患者病情需要，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，且血液處于高凝狀態(tài)，有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。該患者回CCU后，教會(huì)患者術(shù)肢足背屈、伸運(yùn)動(dòng)，可抬高非術(shù)側(cè)下肢20°～30°，促進(jìn)下肢血液回流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期的功能鍛練，非術(shù)區(qū)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；③感染：該患者術(shù)后予頭孢呋辛鈉靜脈輸注抗感染治療，術(shù)后24 h拆除繃帶后穿刺處進(jìn)行無(wú)菌處理，給予消毒，換藥。術(shù)后患者體溫正常，血常規(guī)正常；④心包填塞：術(shù)后應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心臟超聲確診。術(shù)后注意患者是否出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、胸悶氣短、呼吸困難、極度煩躁、冷汗、心音遙遠(yuǎn)等異常情況，且心電監(jiān)護(hù)儀是否提示低血壓、心率加快、呼吸頻率增快等[8]。如患者出現(xiàn)心包填塞等癥狀，及時(shí)請(qǐng)外科心包開(kāi)窗引流；⑤心律失常：術(shù)后持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，調(diào)試心電監(jiān)護(hù)儀起搏信號(hào)，該患者術(shù)后起搏器功能良好，未出現(xiàn)室速、室顫等現(xiàn)象；⑥Micra移位或脫落：術(shù)后復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，也可通過(guò)X線觀察其位置以及測(cè)試起搏器閾值來(lái)判斷，有移位或位置不理想時(shí)，可配合醫(yī)生去除起搏器或重新選擇位置。Micra脫落案例在文獻(xiàn)中暫無(wú)報(bào)道；⑦肺栓：Micra本身就是一個(gè)異物，如脫落也可導(dǎo)致肺栓塞；⑧起搏器綜合征：術(shù)后起搏器綜合征發(fā)生率為0.2%[9]，與起搏器置入后房室非同步收縮、室房逆?zhèn)鞯纫蛩赜嘘P(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)頭暈、心悸、呼吸困難、暈厥、血壓下降等現(xiàn)象。

2.4 健康教育。①活動(dòng)指導(dǎo)：患者病情平穩(wěn)，出院后可進(jìn)行早期功能鍛煉，但術(shù)后1周避免重體力勞動(dòng)，下蹲等快速變換體位的活動(dòng)。如活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、黒曚、心慌立即到醫(yī)院就診；②隨訪：建議患者出院后第1、3、6個(gè)月按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，直到滿1年，之后每年復(fù)查1次。起搏器平均壽命為10年[10]，臨期起搏器要增加復(fù)查頻次，以免Micra電池耗竭；③自我管理：加強(qiáng)無(wú)導(dǎo)線起搏器置入術(shù)后病人的自我管理，囑其在家規(guī)律服藥與脈率自測(cè)，每天同一個(gè)時(shí)間段監(jiān)測(cè)脈率，如患者每分鐘低于Micra起搏器下線頻率（60次/min）或患者有頭暈、心悸等不適立即到醫(yī)院就診。

3 討論

無(wú)導(dǎo)線起搏器的誕生，給廣大患者帶來(lái)了生機(jī)。MicraTPS系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)表明，手術(shù)成功率為99.2%，主要并發(fā)癥為4.0%，比傳統(tǒng)起搏器的主要并發(fā)癥降低了50%以上[11]。且無(wú)導(dǎo)線起搏器置入操作便捷、手術(shù)時(shí)間短、感染風(fēng)險(xiǎn)小，較傳統(tǒng)起搏器而言，無(wú)需擔(dān)心囊袋血腫、破潰、傷口感染等并發(fā)癥[12]，且大部分肢體活動(dòng)無(wú)特殊限制，護(hù)理程序也相對(duì)簡(jiǎn)單。無(wú)導(dǎo)線起搏器盡管在安全性和功效方面取得了積極的成果，但無(wú)導(dǎo)線起搏器也面臨的巨大挑戰(zhàn)，如使用壽命終止策略，護(hù)理人員無(wú)法直觀的觀察到無(wú)導(dǎo)線起搏器起搏提示以及電池壽命，因此無(wú)法對(duì)起搏器故障或臨期起搏器做出專業(yè)的服務(wù)；無(wú)導(dǎo)線起搏器雖減少了囊袋相關(guān)并發(fā)癥，大部分肢體活動(dòng)無(wú)特殊限制，但是術(shù)后仍需局部制動(dòng)，以防股靜脈穿刺處因過(guò)分活動(dòng)而出血；Micra脫落案例在文獻(xiàn)中雖暫無(wú)報(bào)道，但Micra本身就是異物，如脫落也可導(dǎo)致肺栓塞，術(shù)后對(duì)于頻繁活動(dòng)而又煩躁的患者應(yīng)遵囑給予適當(dāng)約束或遵囑給予藥物鎮(zhèn)靜并及時(shí)RASS評(píng)分。患者術(shù)后如出現(xiàn)咳嗽咳痰，喘累不適等癥狀，也可導(dǎo)致Micra脫落或移位，護(hù)理人員可遵囑給予止咳平喘等藥物減輕其呼吸道癥狀；由于安置無(wú)導(dǎo)線起搏器費(fèi)用較高，患者及家屬期望值較高，護(hù)理人員可參照國(guó)內(nèi)外無(wú)導(dǎo)線起搏器植入手術(shù)成功率高、預(yù)后良好的科學(xué)數(shù)據(jù)為患者做好解釋，及時(shí)打消患者疑慮；與傳統(tǒng)起搏器相比，無(wú)導(dǎo)線起搏器發(fā)生心臟穿孔或心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，護(hù)理過(guò)程中注意觀察患者是否出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、憋悶等癥狀，及時(shí)配合醫(yī)生做出相應(yīng)處理。我院于2021-01-10對(duì)該例病竇綜合征患者首次實(shí)施了無(wú)導(dǎo)線起搏器安置術(shù)，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，24 h后患者可下床活動(dòng)，臨床效果佳。無(wú)導(dǎo)線起搏技術(shù)是目前起搏領(lǐng)域的一大突破，但現(xiàn)實(shí)世界中大量患者術(shù)后中后期結(jié)果無(wú)從得知，護(hù)理人員應(yīng)重視出院患者隨訪工作，將臨床效果與患者實(shí)際狀況相結(jié)合，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)無(wú)導(dǎo)線起搏器的認(rèn)知以及護(hù)理服務(wù)水平，讓無(wú)導(dǎo)線起搏器更好的應(yīng)用于臨床工作。