石就家，劉松，張?？担执洮?，朱素知，蔣鳳艷，葉依娜

（南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528244）

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）多發(fā)生于早產(chǎn)兒，主要表現(xiàn)為氣促，呼氣呻吟、進行性呼吸困難，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的高危因素之一。因此如何正確早期診斷NRDS并判斷其發(fā)展程度一直是大家關(guān)注的問題。長期以來，X線在診斷NRDS 應(yīng)用廣泛，但很多學(xué)者認(rèn)為X線會給患兒帶來放射性損傷，且不能快速診斷。肺臟超聲具有快速、無創(chuàng)、實時動態(tài)觀察病情等優(yōu)點，已得到國外很多新生兒學(xué)專家認(rèn)可，但在國內(nèi)關(guān)于這方面的報道尚少，處于探索階段，且存在一定爭議[1-2]。本研究選取在我院新生兒病區(qū)新入院的考慮NRDS的患兒30例為研究對象，探討并比較肺臟超聲與X線對在診斷NRDS的臨床價值，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。在研究時間內(nèi)（2019年1月至2019年12月）每天對新入住新生兒病區(qū)的患兒按入選標(biāo)準(zhǔn)進行采集，采完為止。觀察組：出生2 h內(nèi)入院，出生6 h內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難、呻吟、吸氣三凹征等，臨床診斷為疑似NRDS的新生兒30例。對照組：同期出生2 h內(nèi)因其他原因住院的非肺部疾病且患疾病對肺部無影響的新生兒30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時胎齡＜28周或＞42周；各種先天畸形、先天性肺發(fā)育不良，嚴(yán)重慢性肺部疾病、染色體病。求得產(chǎn)婦自身與產(chǎn)婦家屬雙方簽字同意后，申報我院方倫理委員會進行審批，待研究項目審核批準(zhǔn)后展開臨床統(tǒng)計與研究。觀察組30例患兒中男孩人數(shù)為18例，女孩人數(shù)為12例，胎兒胎齡最小為29+2周，胎兒胎齡最大為39+3周平均胎齡為（34.02±3.01）周，新生兒出生體質(zhì)量最輕為1200g，新生兒出生體質(zhì)量最重為3300 g，平均體質(zhì)量為（2126±648）g，對照組30例患兒中男孩人數(shù)為19例，女孩人數(shù)為11例，胎兒胎齡最小為37+4周，胎兒胎齡最大為40+4周平均胎齡為（39.01±1.13）周，新生兒出生體質(zhì)量最輕為2570g，新生兒出生體質(zhì)量最重為3800 g，平均體質(zhì)量為（3193±373）g，對比兩組新生兒性別、胎齡、體質(zhì)量等一般資料，差異性不具備統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05），尋在可比性，能夠進行對比。

1.2 研究方法。所有病例均需在入院6 h內(nèi)完成，且兩種檢查間隔時間不能超過1 h。觀察組在入院6 h內(nèi)行X線和超聲檢查，對照組僅行超聲檢查。肺部超聲檢查醫(yī)師和X線閱片報告醫(yī)師在整個研究過程中未知曉對方的檢查和報告結(jié)果。胸片檢查：采用HEDY床邊X 線機（型號IVY-1800M），管電壓55 kv，管電流5 mAs。檢查時抓住患兒吸氣相，并曝光，X線檢查結(jié)果由影像科的協(xié)作小組共同診斷。超聲檢查：使用GE Voluson i 超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7.5～10 MHz。在安靜狀態(tài)下，患兒取仰臥、側(cè)臥或俯臥，以腋前線、腋后線為界，將肺臟分成前、側(cè)、后三個區(qū)域，兩側(cè)肺臟共六個區(qū)域。線陣探頭與肋骨垂直或平行，分別對肺臟的每個區(qū)域進行掃查。由經(jīng)過肺臟超聲培訓(xùn)的超聲醫(yī)師全程獨立操作完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)。最終臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后 6小時內(nèi)存在進行性呼吸困難、呻吟、吸氣三凹征、發(fā)紺等，動脈血氣分析提示：高碳酸血癥，低氧血癥、PaO2/FiO2＜300 mmHg[3]。X線診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：肺野透亮度不程度地低低，肺內(nèi)廣泛粟粒狀、網(wǎng)狀高密度陰影、膈面心緣模糊、典型含氣支氣管像、小泡狀透亮影、縱隔氣腫征和氣胸征。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：肺實變伴支氣管充氣、胸膜線異常、A線消失、肺泡間質(zhì)綜合征、胸腔積液、肺滑消失與肺搏動等。

1.4 觀察指標(biāo)。肺臟超聲：A線、B線、胸膜線、肺實變、肺泡-間質(zhì)綜合等；X線：肺透亮度、支氣管充氣征等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。使用 SPSS 21相關(guān)軟件進行專業(yè)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，應(yīng)用t，χ2檢測臨床數(shù)據(jù)，如P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如P＞0.05為差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義。以最終臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，對比兩種檢查方法的診斷NRDS的診斷符合率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值等。

2 結(jié)果

2.1 一般數(shù)據(jù)。觀察組30例患兒，臨床診斷為NRDS的25例，新生兒暫時性呼吸增快癥3例，肺炎2例。肺部超聲診斷NRDS共25例，均表現(xiàn)為肺實變伴支氣管充氣征，同時A線消失以及胸膜線增厚、不光滑、消失，見圖1；X線診斷20例。具體見表1。對照組30例，肺臟超聲表現(xiàn)為少量B線25例，融合B線有3例，未見異常2例，A線與胸膜線均正常，未見實變及支氣管充氣征。兩組均未發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

圖1 NRDS 肺部超聲表現(xiàn)：胸膜線異常、A線消失、肺實變伴支氣管充氣、肺泡間質(zhì)綜合征

表1 X線、肺臟超聲對NRDS的診斷結(jié)果（例）

2.2 兩種檢查方法結(jié)果對比。肺部超聲診斷 NRDS與臨床診斷符合率、靈敏度、陰性預(yù)測值均顯著高于X線檢查（P＜0.05），而特異度、陽性預(yù)測值與X線相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種檢查方法的統(tǒng)計學(xué)比較

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，主要表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)呻吟、呼吸窘迫并進行性加重，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒早期死亡的高危因素之一，因此如何早期準(zhǔn)確診斷NRDS并判斷其發(fā)展程度一直是新生兒醫(yī)生關(guān)注的問題。一直以來，NRDS的診斷主要依靠患兒臨床表現(xiàn)、胸片及動脈血氣分析。眾所周知，X線檢查具有一定放射性損傷，且時常發(fā)生影像落后于臨床，這種滯后性給臨床醫(yī)師帶來不少困惑。因此尋找一種安全、無創(chuàng)、簡便、實時的檢查方法診斷與評估NRDS 患兒病情顯得格外重要。長期以來，肺臟被認(rèn)為是超聲檢查的“禁區(qū)”。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，這個“禁區(qū)”逐漸被打破。超聲在診斷肺部疾病中被逐漸廣泛開展。本課題組成員也在前期工作中對肺臟超聲在診斷新生兒肺部疾病做了初步的探索，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲檢測對新生兒機體內(nèi)肺部疾病的診斷具有顯著的意義[6-7]。由于新生兒具有特有的解剖特點，如胸廓短，胸壁薄等，肺臟超聲檢查在新生兒進行顯得更方便和準(zhǔn)確，并且目前已有很多文獻報道證實肺臟超聲不僅適用于成人的ARDS的診斷，還更加適用于新生兒的NRDS，由此可見，肺臟超聲在臨床應(yīng)用上具有廣闊的前景[8-9]。

健康兒童機體內(nèi)肺部超聲成像表現(xiàn)為A線與 胸膜線均表示為規(guī)則、光滑、清晰、強回聲、平行排列等，A線體現(xiàn)為由近延伸至遠(yuǎn)，回聲呈緩慢減弱趨勢，回聲狀態(tài)為低回聲，B線不可見。當(dāng)發(fā)生NRDS時，患兒的肺臟超聲肺臟診斷同時出現(xiàn)：A線消失、胸膜線、肺實變伴隨支氣管內(nèi)充氣癥狀、不同程度胸腔積液等[10]。其中肺實變是NRDS最重要的超聲影像學(xué)特點和診斷必備條件，如果沒有肺實變就不能診斷NRDS[11-12]。

長期以來，X線被認(rèn)為是確診NRDS的最佳手段，典型表現(xiàn)：彌漫性雙肺網(wǎng)狀影且兩側(cè)顆粒均勻一致。然而肺臟超聲的研究結(jié)果顯示：雙肺的病變程度和性質(zhì)不完全相同，而且同一側(cè)肺部不同的肺野的病變性質(zhì)和程度也會出現(xiàn)不一致。故肺超聲的檢查結(jié)果更能真實反映病人當(dāng)時的病理生理情況，也讓臨床醫(yī)生重新認(rèn)識NRDS。

經(jīng)臨床研究得出，患有呼吸窘迫綜合征的病患兒童25例，其中應(yīng)用肺臟超聲檢測診斷結(jié)果為25例，而X線臨床診斷結(jié)果為NRDS20例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析：肺部超聲診斷臨床診斷符合率（93.3%）、靈敏度（96%）、陰性預(yù)測結(jié)果（80%）其結(jié)果，明顯高于X線檢查（P＜0.05），而特異度（80%）、陽性預(yù)測值（96%）與X線相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示肺臟超聲在診斷NRDS方面值得高度關(guān)注。對比其他文獻報道，如劉敬輝的研究[13]報道表明，超聲及X線檢查的敏感性分別為90.77%、76.92%，特異性為69.23%、38.46%，陽性預(yù)期值為93.65%、86.21%，陰性預(yù)期值為60%、25%，2種檢查方法陰性預(yù)期值及敏感性兩組對比存在統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05）。而在特異度及陽性預(yù)測結(jié)果與X線相比均不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），上述結(jié)論與本研究結(jié)果一致。而尹旭等[14]的研究結(jié)果顯示：應(yīng)用肺臟超聲檢測與臨床診斷符合率（93.43%）、特異度（92.42%）、靈敏度（93.94%）、陰性預(yù)測值（88.41%）均明顯優(yōu)于X線檢查（P＜0.05），臨床應(yīng)用X先檢測與肺臟超聲檢測聯(lián)合檢測幼兒呼吸窘迫綜合征的陽性預(yù)測值對比差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與本研究結(jié)果接近，考慮主要原因為標(biāo)本量少，造成結(jié)果有一定的偏倚。

總體上，相比X線，肺部超聲診斷NRDS的準(zhǔn)確性、靈敏度更高，對幼兒早期呼吸窘迫癥的診斷更具有臨床價值。其原因為：臨床應(yīng)用X線檢測很難發(fā)現(xiàn)隱匿性、面積較小的病灶，但肺臟超聲能克服X線的缺點，不僅能夠顯示不同程度的肺不張，還能夠發(fā)現(xiàn)肺水腫以及輕重不一的胸腔積液，從而提高診斷的準(zhǔn)確性[15-16]。

綜上所述，臨床應(yīng)用肺臟超聲檢測幼兒早期呼吸窘迫癥狀，具有一定的診斷價值。因樣本量少，存在一定的偏倚，故還有待進一步深入研究，希望能夠幫助重癥病患兒童提供一種實時、簡便、無創(chuàng)、動態(tài)的可靠輔助檢查手段，以此檢測結(jié)果對臨床治療方案進行優(yōu)化，同時期望成為診斷新生兒肺部疾病的首選檢查手段，值得廣泛應(yīng)用與推廣。