劉洋，于司可，石廣，李玲君

（1.牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，黑龍江 牡丹江 157000；2.德陽(yáng)凱寧醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)科，成都 羅江 618500；3.解放軍第七十八集團(tuán)軍醫(yī)院 普外科，黑龍江 牡丹江 157009）

0 引言

腦卒中是指腦缺血或腦出血性疾病，導(dǎo)致大腦細(xì)胞和組織壞死，具有突發(fā)性、進(jìn)展迅速特征。偏癱屬于腦卒中常見(jiàn)后遺癥，需盡早展開(kāi)功能恢復(fù)訓(xùn)練，促使患者恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。傳統(tǒng)康復(fù)治療主張引導(dǎo)患者完成被動(dòng)、主動(dòng)肢體活動(dòng)，配合日常生活能力訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程以非強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)為主，雖然可起到一定鍛煉作用，但此時(shí)患者對(duì)健側(cè)肢體存在依賴性，導(dǎo)致患肢鍛煉不足，影響康復(fù)效果[1]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法作為新型的康復(fù)訓(xùn)練方法，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練不足，其主張通過(guò)限制健側(cè)肢體活動(dòng)，促使患者強(qiáng)化患肢活動(dòng)，繼而提高康復(fù)效果[2]。為此，本次研究對(duì)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于腦卒中偏癱康復(fù)治療中的療效進(jìn)行了探討，選擇牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院于2019年1月至2021年1月收治的腦卒中偏癱患者82例作為研究資料，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院于2019年1月至2021年1月收治的腦卒中偏癱患者82例作為研究資料，隨機(jī)抽簽法分組各41例。對(duì)照組男22例，女19例，年齡55～80歲，平均（62.05±4.27）歲，包含腦梗死25例，腦出血16例，左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱17例；觀察組男23例，女18例，年齡56～80歲，平均（62.07±4.15）歲，包含腦梗死24例，腦出血17例，左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱19例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)顱腦CT及MRI影像學(xué)檢查確診；符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，病情穩(wěn)定，患側(cè)下肢合并足下垂及足內(nèi)翻；改良Ashworth量表分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；患者知情，簽署同意書(shū)，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]；合并腦外傷、腫瘤等神經(jīng)功能缺損患者；雙側(cè)肢體偏癱患者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者、精神障礙及精神病史患者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病患者；下肢深靜脈血栓患者、下肢感覺(jué)功能異常患者。

1.2 康復(fù)方法

1.2.1 對(duì)照組：密切監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估病情變化，實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療，臥床期間加強(qiáng)體位監(jiān)護(hù)，抬高患肢，定時(shí)肝腎，保持良肢位擺放。先進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，先從大關(guān)節(jié)開(kāi)始，再進(jìn)行小關(guān)節(jié)活動(dòng)，完成外展，外旋、屈膝、伸髖等訓(xùn)[5]。恢復(fù)自主活動(dòng)后進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者循序僅僅進(jìn)行自主翻身、坐起坐位平衡訓(xùn)練，站起訓(xùn)練，占位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。每周5 d，每天30～60 min，未展開(kāi)健側(cè)限制運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 觀察組：在上述常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，先完成被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，待恢復(fù)自主活動(dòng)能力后，利用休息位夾板限制健側(cè)肢體活動(dòng)。限制時(shí)間至少為清醒時(shí)間的90%。對(duì)患肢展開(kāi)重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，循序漸進(jìn)完成上肢、下肢的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。①上肢訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行塑形訓(xùn)練，讓其連續(xù)做超過(guò)現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)能力的動(dòng)作，持續(xù)增加任務(wù)難度和肢體運(yùn)動(dòng)幅度，并結(jié)合日常生活常用行為經(jīng)塑形，如擰螺絲、模擬吃飯、撿豆子等，并將每個(gè)動(dòng)作分解成小動(dòng)作，不斷重復(fù)訓(xùn)練。每天訓(xùn)練4 h，每周5次，訓(xùn)練過(guò)程中每隔1 h放松1次，活動(dòng)健側(cè)肢體活動(dòng)，避免制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬或肌肉萎縮[6]；②下肢訓(xùn)練，利用椅子進(jìn)行起坐訓(xùn)練，先從50 cm高度開(kāi)始，每天150～200次，逐漸降低椅子高度，直至20 cm，每天2組；運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練40 min，初始在靜止的活動(dòng)平板上行走，熟悉動(dòng)作要領(lǐng)后開(kāi)始訓(xùn)練，從慢速開(kāi)始，循序漸進(jìn)，逐漸增加速度，保持速度為0.5～1 km/h，訓(xùn)練過(guò)程中，站立位保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，邁步期足跟先著地，髖關(guān)節(jié)盡量伸展，每天2次；上樓梯時(shí)健側(cè)先上，患側(cè)后上，下樓梯時(shí)患側(cè)先下，健側(cè)后下，依據(jù)體能調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及訓(xùn)練時(shí)間；③生活訓(xùn)練，睡覺(jué)、洗浴、睡覺(jué)及完成其他可能影響安全及平衡的運(yùn)動(dòng)時(shí)可拆除夾板，促使患者逐漸適應(yīng)患肢活動(dòng)，逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練難度，盡量將訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活結(jié)合，如進(jìn)餐、寫(xiě)字、疊被、梳頭等。每周5d，每天30～60 min；④心理護(hù)理，理解患者因死亡威脅及活動(dòng)受限出現(xiàn)的負(fù)面情緒，主動(dòng)與其溝通交流，耐心引導(dǎo)其表達(dá)，借助文字、手勢(shì)及語(yǔ)言等方式，與患者建立信任的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)其每次訓(xùn)練后的成就，列舉康復(fù)良好的病例，激發(fā)治愈信心[7]。

1.3 觀察指標(biāo)。訓(xùn)練1個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組康復(fù)效果：顯效為偏癱肢體功能正常，肌肉測(cè)評(píng)≥3級(jí)，自主開(kāi)展日?；顒?dòng)；有效為偏癱肢體功能明顯改善，肌肉測(cè)評(píng)＜3級(jí)，自主開(kāi)展輕度日?；顒?dòng)；無(wú)效為肢體功能、肌力無(wú)明顯改善。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。測(cè)定訓(xùn)練前、訓(xùn)練后兩組神經(jīng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采取Barthl指數(shù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)兩組日常生活活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好。生活質(zhì)量采用采用SF-36量表評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。測(cè)定訓(xùn)練前、訓(xùn)練后兩組運(yùn)動(dòng)功能變化，肢體運(yùn)動(dòng)功能采取采取Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)價(jià)，上肢運(yùn)動(dòng)功能總分66分 下肢運(yùn)動(dòng)功能總分34分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)；靜態(tài)平衡能力采取BBS平衡量表評(píng)價(jià)，滿分56分，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越強(qiáng)；移動(dòng)平衡能力采取“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（TUGT），時(shí)間越短，平衡能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料采用（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較。分析表1可知，觀察組治療有效率為95.12%，顯著高于對(duì)照組78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組康復(fù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量比較。分析表2可知，訓(xùn)練前兩組神經(jīng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；訓(xùn)練后，觀察組神經(jīng)功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組，日常生活能力、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量比較（）

表2 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量比較（）

組別 例數(shù) 神經(jīng)功能 日常生活能力 生活質(zhì)量訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組 41 16.25±2.25 8.12±1.13 57.23±9.15 77.22±10.58 55.52±8.48 80.43±11.06對(duì)照組 41 16.42±2.40 10.21±1.72 58.02±9.24 68.28±10.35 55.06±8.92 71.19±10.37 t-0.330 6.502 0.388 3.867 0.239 3.902 P-0.741 0.000 0.698 0.000 0.811 0.000

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力比較。分析表3可知，訓(xùn)練前兩組運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后觀察組移動(dòng)平衡能力顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)ugl-Meyer上肢、Fugl-Meyer下肢、靜態(tài)平衡能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力比較（）

表3 兩組神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力比較（）

組別 例數(shù) Fugl-Meyer上肢（分） Fugl-Meyer下肢（分） 靜態(tài)平衡能力（分） 移動(dòng)平衡能力（s）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組 41 32.52±5.52 52.26±8.11 15.52±3.37 26.06±4.11 22.24±4.15 41.15±5.52 27.25±3.36 16.22±2.04對(duì)照組 41 32.62±5.73 46.21±7.46 15.28±3.42 20.21±4.03 22.41±4.18 34.07±4.81 27.51±3.42 21.16±2.84 t- 0.080 3.515 0.320 6.507 0.184 6.191 0.347 9.045 P- 0.936 0.000 0.749 0.000 0.853 0.000 0.729 0.000

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)老年人口增多，腦卒中作為常見(jiàn)腦血管疾病，患者數(shù)量也相應(yīng)增多。腦卒中急性期需盡早用藥及手術(shù)，同時(shí)需重視康復(fù)治療，預(yù)防或減輕后遺癥。傳統(tǒng)康復(fù)治療通過(guò)評(píng)估患者耐受力及恢復(fù)程度，循序漸進(jìn)展開(kāi)肢體功能訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練，可起到一定鍛煉作用，但非強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者活動(dòng)中習(xí)慣性使用健側(cè)肢體，對(duì)患肢鍛煉不足，影響康復(fù)效果[8]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)限制健側(cè)肢體活動(dòng)，強(qiáng)迫患者使用患肢活動(dòng)，鍛煉患者對(duì)患肢活動(dòng)的適應(yīng)能力，提高運(yùn)動(dòng)功能，而且可鍛煉肢體協(xié)調(diào)能力，提高平衡能力。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)強(qiáng)化重復(fù)訓(xùn)練，從小動(dòng)作開(kāi)始，反復(fù)訓(xùn)練，在逐漸增加運(yùn)動(dòng)種類，同時(shí)融入日常生活肢體活動(dòng)，促使患肢能夠盡早完成日常動(dòng)作，提高生活質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示觀察組觀察組治療有效率95.12%顯著高于對(duì)照組，證實(shí)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法利于肢體功能恢復(fù)，改善肌力，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)能力，治療效較好。與張健[11]結(jié)果“治療后，試驗(yàn)組的總有效率顯著高于對(duì)照組（90% vs.68%）”相近。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法鼓勵(lì)肢體偏癱患者大量使用癱瘓側(cè)肢體，幫助患者戰(zhàn)勝“習(xí)得性廢用”，剛開(kāi)始訓(xùn)練以小動(dòng)作為主，循序漸進(jìn)治安掌握復(fù)雜的動(dòng)作，有效恢復(fù)肢體活動(dòng)能力，而且強(qiáng)迫患肢活動(dòng)還可激活大腦皮層神經(jīng)元的興奮性，誘導(dǎo)腦細(xì)胞中應(yīng)用的依賴性皮質(zhì)功能重組，改善腦功能。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)限制健側(cè)肢體，降低上肢出現(xiàn)習(xí)慣性廢用的效果，持續(xù)鍛煉進(jìn)一步擴(kuò)大大腦半球?qū)?yīng)皮質(zhì)部位。訓(xùn)練后，觀察組神經(jīng)功能評(píng)分、移動(dòng)平衡能力顯著低于對(duì)照組，日常生活能力、生活質(zhì)量、Fugl-Meyer評(píng)分及靜態(tài)平衡能力評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，改善神經(jīng)功能，鍛煉肢體運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)平衡能力，提高日常生活能力及生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中偏癱康復(fù)治療中實(shí)施強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可促使患者運(yùn)動(dòng)功能改善，適應(yīng)日常生活能力，提高康復(fù)效果，可推廣應(yīng)用。