王強(qiáng)，莊穎

（吉林省梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000）

0 引言

膽囊疾病是臨床普外科常見(jiàn)疾病，老年群體是該疾病多發(fā)群體。目前針對(duì)該疾病在治療方法上首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其具有視野開(kāi)闊、效果確切的優(yōu)勢(shì)。膽囊胰腺有關(guān)疾病在腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中雖然能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行有效改善，但容易對(duì)患者膈肌造成刺激，患者還會(huì)受到手術(shù)創(chuàng)傷，呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受到破壞，影響生理功能。在此情況下患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，麻醉管理難度較高。尤其是老年高血壓患者，此類(lèi)患者往往合并有心肺肝腎等器官的損害，如果手術(shù)治療期間麻醉方案選擇不當(dāng)，就會(huì)影響治療效果和患者安全。高血壓患者相較于其他患者其在手術(shù)過(guò)程中有著更高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)常容易出現(xiàn)血壓升高和心率加快，患者術(shù)中心血管穩(wěn)定性不能得到保證，同時(shí)不利于手術(shù)進(jìn)程的順利實(shí)施。在麻醉方案選擇上，需要在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上，盡可能維持患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性[1]。基于此，此次研究以老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為例，探析全麻結(jié)合硬膜外麻醉的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。110例患者依據(jù)數(shù)字表法進(jìn)行分組：對(duì)照組、觀(guān)察組，每組55。前者男28例，女27例，年齡范圍60～85歲，平均（72.14±6.51）歲，包括膽囊結(jié)石21例、慢性膽囊炎20例、膽囊息肉14例；高血壓分期：Ⅰ期患者30例，Ⅱ期患者為25例；高血壓最短病程為2年，最長(zhǎng)病程為12年，平均病程為（6.28±2.07）年；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者為28例，Ⅱ級(jí)患者數(shù)為27例。后者男29例，女26例，年齡范圍60～85歲，平均（72.13±6.54）歲，包括膽囊結(jié)石20例、慢性膽囊炎21例、膽囊息肉14例；高血壓分期：29例患者為Ⅰ期患者，26例患者是Ⅱ期；高血壓病程：2年為其最短，而11年為最長(zhǎng)病程，平均為（6.22±2.11）年；ASA分級(jí)：28例患者為Ⅰ級(jí)，27例為Ⅱ級(jí)。所有患者基本信息（病情、年齡）差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②所有患者均病理確診為膽囊有關(guān)疾病；③確診為高血壓，且分期均為Ⅰ～Ⅱ期；④患者及其家屬對(duì)此次研究知情同意且愿意配合；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)都為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎功能不全；②合并有惡性腫瘤；③臨床資料不完整；④精神狀態(tài)不佳、診斷依從性差；⑤嚴(yán)重胰腺炎、內(nèi)分泌病灶；⑥對(duì)此次研究涉及的藥物不耐受。

1.2 方法。所有患者在麻醉時(shí)需要保持有12 h的禁食，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放所有靜脈通道，并給予患者乳酸林格溶液輸注。對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉，主要運(yùn)用藥物為0.20 mg依托咪酯、0.05～0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖以及3～4 μg/kg的芬太尼，對(duì)上述藥物進(jìn)行混合之后靜脈注射。誘導(dǎo)藥物上選擇順苯磺酸阿曲庫(kù)安，之后給予氣管插管，并將潮氣量調(diào)整為8～10 mL/kg，呼吸頻率則設(shè)置為每分鐘14-16次。之后選擇瑞芬太尼和丙泊芬進(jìn)行輔助麻醉并用以麻醉維持，二者使用劑量分別為0.10～0.20 μg/（kg·min）、50～60 μg/（kg·min）[2]。觀(guān)察組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉。實(shí)施過(guò)程中先對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉，指導(dǎo)并協(xié)助患者取左側(cè)臥位，之后選擇患者T8-9的椎間隙作為硬膜外麻醉的穿刺點(diǎn)，置入硬膜外導(dǎo)管。之后選擇1.0 mL利多卡因（1.5%）來(lái)給予患者導(dǎo)管注射，對(duì)麻醉平面進(jìn)行確定以后，再對(duì)患者實(shí)施全身麻醉。全身麻醉具體方法和對(duì)照組一致，在瑞芬太尼和丙泊芬的劑量上則調(diào)整為0.10～0.15 μg/（kg·min）、30～40 μg/（kg·min）[3]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)。優(yōu)良率判定：差：麻醉后術(shù)中出現(xiàn)明顯痛感，且更換麻醉方式；良：麻醉后患者出現(xiàn)輕微痛感，且藥物治療后痛感消失；優(yōu)：患者麻醉后無(wú)痛感[4]。優(yōu)良率=優(yōu)+良/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者手術(shù)情況，以睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間為研究分析指標(biāo)。對(duì)比兩組激素水平：分別在麻醉前、插管后即刻、氣腹后10 min、拔管前即刻，抽取5 mL外周靜脈血，加入到促凝試管當(dāng)中，待血液完全凝固后，進(jìn)行離心處理（3000 r/min，時(shí)間為10 min），將血清分離之后，取上清液，用放射免疫法對(duì)皮質(zhì)醇（Cor）、催乳素（PRL）、生長(zhǎng)激素（GH）水平進(jìn)行測(cè)定，選用北京北方生物技術(shù)研究所提供的試劑盒，依據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行各項(xiàng)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。得出所有指標(biāo)數(shù)據(jù)后，用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料=（n，%），χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料=（），t檢驗(yàn)（P＜0.05）情況下有研究?jī)r(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉優(yōu)良率比較。觀(guān)察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較麻醉優(yōu)良率[n（%）]

2.2 手術(shù)情況對(duì)比。觀(guān)察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較兩組手術(shù)情況（）

表2 比較兩組手術(shù)情況（）

組別 例數(shù) 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 55 13.24±3.50 23.48±4.60 28.43±4.67觀(guān)察組 55 8.60±2.99 11.55±3.24 17.98±4.63 t - 7.475 15.725 11.785 P - 0.001 0.001 0.001

2.3 對(duì)比兩組激素水平。兩組麻醉前的Cor、PRL、GH水平經(jīng)比對(duì)，從中并未發(fā)現(xiàn)顯著差異（P＞0.05）；而在插管后即刻、氣腹后10 min、拔管前即刻，兩組Cor、PRL、GH水平與麻醉前進(jìn)行比較，均顯著升高（P＜0.05）。在組間對(duì)比上，在麻醉前，兩組的Cor、PRL、GH水平經(jīng)比對(duì)，差異均不顯著（P＞0.05）；但在插管后即刻、氣腹后10 min、拔管前即刻，觀(guān)察組Cor、PRL、GH水平較對(duì)照組，均偏低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比2組患者的激素水平（）

表3 對(duì)比2組患者的激素水平（）

階段 例數(shù) Cor PRL GH麻醉前對(duì)照組 55 389.34±24.10 19.86±4.25 2.35±1.10觀(guān)察組 55 390.19±22.77 19.13±3.87 2.52±0.87 t - 0.190 0.942 0.899 P - 0.850 0.348 0.371插管后即刻對(duì)照組 55 510.44±27.68 81.31±4.02 13.24±3.55觀(guān)察組 55 479.32±26.15 70.75±5.54 11.43±2.26 t - 6.061 11.441 3.190 P - ＜0.001 ＜0.001 0.002氣腹后10min對(duì)照組 55 483.20±22.12 72.00±8.03 9.50±3.13觀(guān)察組 55 468.26±27.75 59.42±7.84 8.02±2.55 t - 3.122 8.312 2.719 P - 0.002 ＜0.001 0.008拔管前即刻對(duì)照組 55 494.39±25.66 75.38±6.64 10.91±3.24觀(guān)察組 55 476.90±20.77 63.35±7.58 9.33±2.81 t - 3.929 8.854 2.732 P - ＜0.001 ＜0.001 0.007

3 討論

老年群體是膽囊良性疾病的高發(fā)群體，老年群體慢性病和其他系統(tǒng)疾病都比較多，導(dǎo)致膽囊良性病癥治療難度高，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)大。其中高血壓就是老年膽囊疾病患者經(jīng)常合并的基礎(chǔ)病癥，高血壓會(huì)對(duì)患者手術(shù)治療造成較大影響。此類(lèi)患者在治療中麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，一旦麻醉方案選擇不科學(xué)就會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受到嚴(yán)重干擾，不利于治療安全。現(xiàn)階段針對(duì)有高血壓的老年膽囊疾病患者，切除術(shù)是該疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但由于此類(lèi)患者機(jī)體功能衰退嚴(yán)重，無(wú)論是對(duì)手術(shù)還是對(duì)麻醉都有著較低的耐受性，導(dǎo)致手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于氣腹對(duì)循環(huán)生理、呼吸功能有著比較大的影響，尤其是老年患者的腹腔鏡手術(shù)，氣腹對(duì)其呼吸循環(huán)所產(chǎn)生的影響，與中青年患者相比，要更為顯著，因而更易激發(fā)多種病理、生理性改變。有報(bào)道[7]指出，積極為患者科學(xué)選擇麻醉方案，能夠幫助患者避免因?yàn)槁樽硪鸬牟涣挤磻?yīng)，如心肌氧耗量明顯增加和心率加快等，有利于患者長(zhǎng)期維持良好的手術(shù)耐受性。有學(xué)者[8]指出，對(duì)此類(lèi)患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方式，能夠?qū)颊吒骨粌?nèi)部的血管進(jìn)行擴(kuò)張，從而對(duì)患者的心肌耗氧量實(shí)現(xiàn)有效控制，有利于穩(wěn)定麻醉效果，患者的心率變異性和應(yīng)激水平明顯減輕，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。

在患者術(shù)前給予全麻，能夠?qū)颊叽竽X皮層和下丘腦等部位進(jìn)行抑制，但對(duì)術(shù)區(qū)傳來(lái)的刺激不能做到有效阻斷，同時(shí)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，自主神經(jīng)活動(dòng)受到較大影響。而采用硬膜外麻醉以后能夠抑制術(shù)區(qū)刺激傳導(dǎo)至交感中樞，脊神經(jīng)根也能受到明顯阻滯，患者整體應(yīng)激反應(yīng)得到有效減弱。該聯(lián)合麻醉方式能夠?qū)C(jī)體的自主神經(jīng)活動(dòng)平衡進(jìn)行誘導(dǎo)，阻滯患者交感神經(jīng)纖維，在對(duì)患者自主神經(jīng)張力的變化進(jìn)行抑制以后能夠有效避免患者疼痛，避免心血管反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)加重。同時(shí)硬膜外麻醉還可在患者心臟自主神經(jīng)上直接產(chǎn)生麻醉效用，有利于保持患者手術(shù)麻醉過(guò)程中的心臟功能穩(wěn)定，具有諸多應(yīng)用優(yōu)越性[9]。

此次研究對(duì)觀(guān)察組患者實(shí)施硬膜外麻醉聯(lián)合全麻，結(jié)果表明，相較于只采用全麻的對(duì)照組患者，其整體麻醉優(yōu)良率更高，同時(shí)睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯更少，各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉整體麻醉效果更優(yōu)，更有利于患者體征穩(wěn)定，縮短患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因是因?yàn)橛材ね饴樽淼膶?shí)施能夠?qū)颊哐獕核竭M(jìn)行更好的控制，幫助患者維持良好的麻醉平面，能夠確?；颊咴诼樽硎中g(shù)過(guò)程中不出現(xiàn)其他意外，因此應(yīng)用效果更優(yōu)。

有報(bào)道指出[10]，在應(yīng)激反應(yīng)當(dāng)中，有多因素參與，不僅有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，而且還有神經(jīng)系統(tǒng)。如果基礎(chǔ)長(zhǎng)時(shí)間處于一種應(yīng)激狀態(tài)，那么其在PRL釋放量上會(huì)有顯著增加，所以，血清PRL是一種能夠?qū)?yīng)激反應(yīng)情況反映出來(lái)的良好指標(biāo)；針對(duì)GH而言，其實(shí)為一種糖蛋白激素，由垂體前葉所分泌，其除了能夠加速脂肪分解之外，還能夠加速蛋白質(zhì)的合成，因此，血清GH同樣能夠當(dāng)作反映應(yīng)激反應(yīng)情況的重要指標(biāo)；對(duì)于Cor來(lái)講，其乃是一種典型的激素，由腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生，在既往研究中被當(dāng)作是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。需要指出的是，不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，都能夠?qū)C(jī)體所處應(yīng)激狀態(tài)準(zhǔn)確反映出來(lái)，進(jìn)而可以將麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體所造成刺激的實(shí)際程度予以反映。從本文結(jié)果可知，在麻醉前，兩組患者無(wú)論是在GH水平上，還是在PRL、Cor水平，都沒(méi)有明顯差異；但在后期的插管后即刻、氣腹后10min、拔管前即刻等階段，觀(guān)察組上述指標(biāo)水平均較對(duì)照組低。所以，與單純?nèi)砺樽硐啾容^，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)有著更小的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，針對(duì)老年高血壓實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，在麻醉方法上選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方法，能夠讓整體麻醉優(yōu)良率得到明顯提升，有著更高的安全系數(shù)，能夠優(yōu)化各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，加快患者術(shù)后恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用與推廣。